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当脉象呈现浮象时,表明病症在表,可用发汗之法,适宜选用麻黄汤。若脉象浮且数,同样可用发汗之法,也适宜用麻黄汤。

【注释】患伤寒病时,脉象若为浮紧,麻黄汤确实是主要方剂。如今脉象为单纯浮象或者浮且数,看似不在发汗的常规适用范围。然而,若观察患者的病症,都属于伤寒无汗的表实证,那么就不妨忽略脉象,依据症状来判断,这种情况下也能够用麻黄汤发汗。此处说“可发汗”,而非明确说“用麻黄汤发汗”,这是在提醒医生要慎重斟酌。

【集注】方有执说:伤寒的脉象原本应当是紧脉,若不是紧脉而是浮脉,说明邪气仍在表,并且有向外发散的趋势。发汗,是为了驱散邪气,使其向外排出;麻黄汤,就是趁着邪气有发散趋势时,助力其向外发散。如果脉象浮且数,这是伤寒病将要传至里的表现,但仍需用麻黄汤发汗,原因是要借助寒邪表现于外的浮脉,消散其数象,防止邪气传至里。

程应旄说:麻黄汤是治疗寒邪损伤营分的主要方剂,但运用时也应当在脉象与症状之间相互仔细考量,不能仅仅局限于脉象紧这一点。脉象浮而不紧,看似不符合发汗的条件,但如果观察症状,完全符合寒邪损伤营分的表证,那么就不妨先不考虑脉象,着重详细查看症状,若患者无汗,就可以发汗,适宜用麻黄汤。若脉象浮且数,表明邪气有向里传变的趋势,此时也可以先不看症状,着重详细查看脉象,若患者无汗,同样可以发汗,也适宜用麻黄汤。将这两种脉象与症状相互参照,如果脉象浮紧且症状符合伤寒的表现,两者都相符,那又何必忌讳使用麻黄汤呢?

刘宏璧说:脉象浮而不紧,怎么能判断是表寒实证呢?必须是患者无汗,才可以采用发汗之法。脉象数,怎么知道邪气还没有传入里呢?因为脉象同时兼浮,所以可以发汗。

对于太阳病,如果外在的表证没有解除,脉象呈现浮弱,应当通过发汗来解表,适宜用桂枝汤。

【注释】所谓太阳病外证未解,意思是太阳病的表证尚未消除。如果脉象是浮紧,那是伤寒导致的表证未解。现在脉象浮弱,则是中风导致的表证未解,所以应当用桂枝汤来发汗以解除表证。

【集注】方有执说:外证未解,就是指头痛、颈项僵硬、怕冷等症状依然存在。浮弱脉,是阳浮而阴弱,这表明只要太阳病还没有发生传变,就仍然应当从解表入手,这是在严肃告诫不可过早使用攻下之法。

程知说:外证没有解除,脉象浮弱,即便病程已经很久,也仍然应当通过发汗来解表。但只能用桂枝汤来解肌,不可误用发汗力量峻猛的方剂。至于不可误用攻下之法,那就更不用说了。

伤寒患者经过发汗治疗后,病症已经解除,大约过了半天左右,又出现烦躁,脉象呈现浮数,此时可以再次发汗,适宜用桂枝汤。

【注】伤寒之人服麻黄汤发汗后,汗出热退身凉,病症已得到缓解。但约半天后又觉烦热,脉象浮数,这表明表邪未完全祛尽,又重新聚集,故而可再次发汗。之所以不用麻黄汤,是因为之前发汗已损耗津液,身体难以承受麻黄汤峻猛的发汗之力,所以改用桂枝汤来发汗。

【集注】方有执说:“伤寒发汗”指的是用麻黄汤发汗。“解”,是病症缓解之意;“复”,即再次。已经缓解了半天左右,为何又出现烦热呢?这是由于发汗或许未遵循正确方法,或者汗出后未注意避风防寒,致使再次出现烦热,脉象变为浮数,所以能够再次发汗。“更”,是改变的意思,即改变之前的发汗方法,因此选用桂枝汤。

喻昌说:使用桂枝汤,一方面是因为邪气又侵袭了卫表,另一方面是营阴已受损伤,无法再耐受麻黄汤。

程应旄说:改变先前的发汗方式,采用解肌之法,虽主要用桂枝汤,但并未违背治疗伤寒的原则。

汪琥说:依据仲景的治疗法则,脉浮数可发汗,适宜用麻黄汤。然而此条所述情况已用过麻黄汤,所以应当换用其他方剂发汗,适宜用桂枝汤。

若发汗之后,病情并未缓解,反而出现怕冷的症状,这是因为正气虚弱所导致的,应当使用芍药甘草附子汤来进行治疗。

【按语】“发汗病不解”中的“不”字,或许是多余的。因为发汗后若病情未缓解,原本就会怕冷,然而要是反而怕冷,这其实是病情有所缓解的表现。病情缓解后出现怕冷,才表明是虚症。

【注释】患有伤寒的病人,发汗之后病情若没有缓解,原本就会怕冷,这并非是表虚,而是体表的邪气仍然存在,此时仍需发汗。但要是发汗后有汗出,病情已然缓解,按常理不应再怕冷。此时却反而怕冷,并非因为体表有邪气,而是由于阳气虚弱,无法卫护肌表,所以要用芍药甘草附子汤来治疗。该方中用附子来温养阳气,芍药滋补阴气,甘草辅助附子和芍药,既能补充阴阳,又能调和营卫。

【集注】方有执说:还未发汗时出现怕冷,是因为邪气强盛,肌表坚实;发汗之后出现怕冷,是因为邪气消退,肌表虚弱。汗出之后,主要的邪气虽然已经退散,但营气衰微,卫气疏松,此时仅出现怕冷的症状,所以称之为“虚”。

芍药甘草附子汤方:

芍药(三两)甘草(二两,炙)附子(一枚,炮制后去掉外皮,切成八片)

把以上三味药,加入五升水,煮至剩下一升五合,滤去药渣,分多次温服。

【集解】程应旄说:伤寒采用发汗之法,原本目的是驱散寒邪。要是表证已解,却反而怕冷,那就不再是表邪所致。这是因为汗液外泄,致使表气虚弱,所以用芍药甘草附子汤来治疗。芍药与桂枝搭配能够发散表邪,与附子搭配则可补益表气。甘草能调和中焦,从阴分着手,收敛阳气,阳气恢复后,虚证自然就消除了。

发汗后恶寒者,虚故也;不恶寒但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。

发汗之后出现怕冷症状,是因为正气虚弱的缘故;若发汗后不怕冷,只是发热,这是实证,此时应当调和胃气,可给予调胃承气汤。

【注】伤寒患者发汗之后,如果出汗且病症得到缓解,就既不会怕冷,也不会怕热,这样才算病愈。要是发汗后出现怕冷,这表明是阳虚,应当用芍药甘草附子汤来治疗。但要是发汗后不怕冷,反而发热,这是胃中有实邪的表现,应当用调胃承气汤来清泻里热、调和胃气。

【集注】方有执说:发汗后不怕冷,说明患者体表卫气尚且强盛。如果只是发热,津液耗损,胃中干燥,这就是“实症”。应当调和胃气,因为燥热积于胃中形成实症。所以用调胃承气汤来泻除实邪,而方中的甘草起到在泻下之中调和的作用。

程知说:发汗后怕冷,表明营气和卫气都虚弱;发汗后不怕冷而只发热,说明津液枯竭,胃中燥热结实。所以需要用调胃承气汤来通利津液、清泻里热。然而,这里说“当”“与”,似乎是在提醒医生要谨慎考虑,不可轻易用药,以免进一步损伤津液。

调胃承气汤方见阳明篇。

当脉象呈现浮紧时,按照常理,患者通常会伴有身体疼痛的症状,此时适宜通过发汗的方式来解除病症,选用麻黄汤较为合适。然而,如果尺部脉象迟缓,就不能采用发汗之法。为何会这样呢?这是因为此时营气不足,体内血分亏虚。

【注释】脉浮紧,这是寒邪侵袭并损伤营气的典型脉象表现;身体疼痛,是寒邪伤害营气所引发的症状。从脉象与症状综合判断,属于表实邪证,所以应当运用发汗的治法,麻黄汤即为适宜的方剂。但要是寸关部脉象浮紧,而尺部脉象呈现迟缓之态,就绝对不能发汗。原因在于,这种情况反映出患者平素营气不足,体内血液量少。由此可以明确,若脉象并非寸关尺三部皆紧,也就是阴阳脉象不一致时,切不可贸然发汗。

【集注】方有执说:尺部脉象主要用于判断人体阴分的状况,脉象迟缓代表正气不足。营气主管血液的运行与滋养,而汗是由血液所化生。当尺脉迟缓时不宜发汗,主要是担心发汗过度会进一步损耗血液。

张璐说:若出现尺脉迟缓的情况,不可使用麻黄进行发汗。此时,应当多次少量地给予患者小建中汤,以调和其身体机能。若经过调和后,邪气自行解除,那么就无需再发汗;若邪气仍未解除,也可适当增加药量,让患者盖好被子微微发汗,这样也是可行的。

发汗之后,若患者仍感身体疼痛,且脉象呈现沉迟之象,此时宜用桂枝加芍药生姜各一两、人参三两组成的新加汤来治疗。

【注释】发汗后,若身体疼痛,同时脉象表现为浮紧或者浮数,这表明发汗不够彻底,体表的邪气尚未完全清除,此时仍然需要通过发汗来解表,使用桂枝汤较为适宜。但如果发汗后,不仅身体疼痛,而且脉象变为沉迟,这说明患者的营卫处于虚寒状态,因此,应当使用桂枝新加汤来温补营卫,以改善症状。

【集注】成无己说:当表邪强盛时,人体会出现身体疼痛的症状;而当人体血虚时,同样也会感到身体疼痛。脉象浮紧,说明邪气亢盛;脉象沉迟,则意味着血虚。对于邪气强盛的情况,治疗应当着重祛除邪气;而对于血虚的情况,就需要补充正气。

喻昌说:这里所说的脉沉迟,指的是寸、关、尺六部脉象均呈现沉迟之象,这与单纯尺脉迟缓有着很大的区别。尺脉迟缓,通常表示患者平素体质虚弱;而此处的沉迟脉象,是在发汗之后新出现的虚弱表现。所以,在桂枝汤的基础上,将芍药和生姜的用量各增加一两,以增强祛邪之力;同时加入三两的人参,用来补充正气。将其命名为“新加汤”,就是为了明确表明,这并非是桂枝汤的常规应用方法。

汪琥说:对于身体疼痛且脉象沉迟的症状,如何判断它并非中寒症呢?需要明确的是,此症状是在太阳伤寒经过发汗治疗后,身体疼痛依然没有停止,并且脉象转变为沉迟,这与中寒症的表现是不同的。

桂枝新加汤方:

桂枝(三两)芍药(四两)甘草(二两,炙)人参(三两)生姜(四两,切碎)大枣(十二枚,掰开)

将以上六味药,加入一斗二升水,用小火慢煮,直至煮取三升药液,滤去药渣,分多次温服,服用方法与桂枝汤相同。

【方解】该方以桂枝汤为基础,增加芍药、生姜的用量,并加入人参。发汗之后出现身体疼痛,这是营卫虚弱且不协调的表现,故而选用桂枝汤来调和营卫。之所以加倍使用生姜,是因为脉象沉迟,表明营分有寒;加倍使用芍药,是针对营气不足、血分亏虚的情况;加入人参则是为了补充正气。桂枝与人参配伍,可使气血充足,全身各部位得以调和;人参与桂枝相伍,能够通行内外,既补益营阴,又增强卫阳,如此,表虚导致的身体疼痛自然能够痊愈。

患者出现发热、头痛症状,脉象却反而呈现沉象,如果病情未见好转,且伴有身体疼痛,此时应当温通其里,适宜使用四逆汤。

【按】在“身体疼痛”之后,依理应当有“下利清谷”四字,如此才与“当温其里”的文意相符。参考《伤寒论》太阴篇所提及:伤寒患者被错误地使用下法后,出现下利清谷不止,同时伴有身体疼痛,此时应当紧急温通里气,使用四逆汤。此处虽未提及误用下法,但脉象反而沉,显示里有寒象,推测可能是原文有所脱漏。

【注】患者发热、头痛,这是典型的太阳表症。正常情况下,脉象应当为浮,然而现在却反而呈现沉象,此为太阳表证兼见少阴里脉的征象。对于太阳与少阴表里皆寒且无汗的病症,应当使用麻黄附子细辛汤来发汗解表。若用药后病情没有改善,且没有出现下利症状,可以使用麻黄附子甘草汤来调和。但如果出现下利清谷的情况,即便身体疼痛的表症尚未解除,也不能再使用发汗之法,而应当温通里气,使用四逆汤。这是为了防止阳气从阴寒而化,进而出现厥逆、亡阳等变证,切不可因认为病在太阳经,就忽视温通里气的重要性。

四逆汤方见少阴篇。

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