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本来因为过早攻下,所以导致胃脘部痞塞,于是给予泻心汤治疗。但痞塞的症状没有解除,患者出现口渴、口燥心烦,小便不利的情况,此时应当用五苓散主治。

【注释】本来是因为过早使用攻下之法,所以形成胃脘部痞塞。如果是热邪结聚成实导致的痞症,就适宜用大黄黄连泻心汤,这是寒下攻邪的方法;如果是外寒内热导致的痞症,就适宜用附子泻心汤,这是温下攻邪的方法;如果是虚热兼有水气导致的痞症,就适宜用生姜泻心汤,这是消散水饮的方法;如果是虚热且伴有呕吐的痞症,就适宜用半夏泻心汤,这是降逆止呕的方法;如果是虚热更甚导致的痞证,就适宜用甘草泻心汤,这是缓和急迫的方法。现在根据各种泻心汤的适应证,仔细辨证后选用,然而痞证却没有解除,那就应当进一步观察患者。如果患者口渴、口燥、心烦、小便不利,这并非是辨证不准确,也不是药力不够。而是因为水饮在体内蓄积,津液不能正常运行,所以痞症没有解除。适宜用五苓散,使水饮从外发散、从内通利,汗出且小便通畅,病症就会痊愈,由此可以类推其他类似情况。

【集注】方有执说:用泻心汤治疗痞证而痞证不解除,由此可知这不是气聚导致的痞证。患者口渴、口燥、心烦、小便不利,是因为津液涩滞不能运行,水饮潜伏凝结。五苓散能够通利水道、滋生津液,津液生成则口渴心烦症状停止,水液通利则痞证自然消除,所以这又是消除痞满的一种方法。

程应旄说:各种泻心汤,对于开散郁结、清荡邪热、补益虚损,可以说已经很完备了。然而这些治法主要针对上、中二焦,也有痞证在上焦但治疗却针对下焦的情况,这就需要采用不同的治法。虽然痞证的起因相同,但如果患者口渴、烦躁、小便不利,就可知是攻下之后胃气虚弱,导致水饮在体内蓄积,津液不能运行,痞证没有出路,并非热邪结聚。用五苓散主治,可使水饮之浊阴从下焦排出,那么在上焦的清阳自然就不会受到阻滞。况且五苓散能够宣通气化,兼以祛除表里之邪,使病邪不通过泻心的方式,而是通过膀胱排出,这又是一种治法。

伤寒患者服用汤药后,腹泻不止,胃脘部痞塞坚硬,服用泻心汤后,又用其他药物攻下,腹泻仍然不止,医生给予理中汤,腹泻反而更加严重。理中汤,是调理中焦的。而此腹泻病在下焦,应当用赤石脂禹余粮汤主治;如果腹泻还是不止,就应当通利小便。

【注释】伤寒患者服用汤药后,腹泻不止,胃脘部痞塞坚硬,这是误下导致的。腹泻且痞塞坚硬,这属于虚痞,服用泻心汤本来是符合治法的。但痞症没有痊愈,又用其他药物攻下,痞症虽然消除但腹泻不止,医生给予理中汤温里,腹泻却更加严重。医生不知道理中汤是调理中焦的,而此腹泻病在下焦,属于滑脱不禁。所以应当用赤石脂禹余粮汤,以涩肠固脱,腹泻就可以停止。如果腹泻停止后又复发,那就应当审察患者小便是否通利。如果小便通利,应当佐以温补的药物以达到完全治愈的效果;如果小便不利,这是水液没有出路,长期固涩,所以腹泻再次不止。这种情况下就应当通利小便,使水道通畅,腹泻自然就会停止。

【集注】郑重光说:“汤”,有荡涤之意,也就是泻下的药物。误下导致腹泻不止,胃脘部痞塞坚硬,服用泻心汤是符合治法的。但又用其他药物攻下,一误再误,此时用理中汤开散痞结、止住腹泻,原本并非过错,但腹泻反而加重,是因为多次攻下损伤肾脏,下焦失去固摄。所以用赤石脂、禹余粮来固涩肠道虚损、收敛滑脱,若腹泻仍然不止,就应当通利小便。因为膀胱是肾的腑,肾主司二便,开窍于前后二阴,通利小便,可使脏腑各司其职,这样水谷分清,腹泻自然就会停止。

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂一斤(打碎)、太乙禹余粮一斤(打碎)

以上两味药,加水六升,煮取二升,去掉药渣,分三次温服。

【方解】柯琴说:甘草、干姜、人参、白术,可以补益中焦脾胃元气的虚弱,但却不足以固摄下焦脂膏的滑脱。这种腹泻病在下焦,不能用理中汤来取得疗效。然而大肠不能固摄,根源仍在于胃;肛门不能紧闭,根源仍在于脾。这两味药都是土的精气所凝结而成,能够充实胃气、涩肠止泻。之所以急于治疗下焦的标症,实际上是为了培补中焦的根本。总之,这种病症是土虚而非火虚,所以不适合用干姜、附子。如果小便不利且湿邪严重,腹泻又不止,那么就应当通利小便。

伤寒病,经过发汗,或催吐,或攻下,病邪解除之后,出现胃脘部痞塞坚硬,嗳气持续不停止的症状,应当用旋复代赭石汤主治。

【注释】伤寒病,经过发汗、催吐或攻下,病邪解除之后,假设表里之邪都已清除,那么自然会胃气得和,想要进食,疾病也就痊愈了。如今邪气虽然解除,但胃脘部痞塞坚硬,这是胃气虚弱而致气机郁结。嗳气持续不停止,是胃气上逆的表现。然而治疗痞症的方法,不出各种泻心汤的范畴。所以在生姜泻心汤的方剂中,去掉黄芩、黄连、干姜,因为病邪解除后已无寒热之邪。加入旋复花和代赭石,是用来补养正气、宣畅气机、涤除水饮、重镇降逆的。

【集注】方有执说:“解”,指的是主要的邪气已经消散。胃脘部痞塞坚硬,嗳气持续不停止,是正气尚未恢复,胃气仍然虚弱,并且水饮潜伏上逆所致。所以用旋复代赭石汤,来调养正气并驱散残留的邪气。

喻昌说:此条大意重点在于嗳气持续不停止这一症状上。既然已经有胃脘部痞塞坚硬,再加上嗳气持续不停止,那么胃气向上逆行,完全不能下行,只有上升没有下降。这就如同琴弦断绝,声音嘶哑;脾胃衰败,出现呃逆声。所以用代赭石带领人参下行,以镇安上逆的气机。

汪琥说:这里的嗳气,与之前生姜泻心汤证中的干噫不同,这里虽然嗳气但不至于有食物腐臭的气味,所以知道这是中气虚弱导致的。

沈明宗说:误下会导致痞症,从这里发汗病解之后也可形成痞症可知,发汗、催吐、攻下,都会损伤体内正气。然而最虚弱的地方,就是邪气容易侵入的地方,所以轻微的邪气从虚弱之处内陷,浊阴之气向上逆行冲犯心胸,就会导致胃脘部痞塞坚硬,嗳气持续不停止。

旋复代赭石汤方

旋复花三两、人参二两、生姜五两(切碎)、代赭石一两、半夏半升(洗净)、甘草三两(炙)、大枣十二枚(擘开)

以上七味药,加水一斗,煮取六升,去掉药渣后再煎,煎至三升,每次温服一升,一日服三次。

【方解】罗天益说:经过发汗、催吐、攻下,病邪解除之后,邪气虽然去除,但胃气已经亏损。胃气既然亏损,三焦因此失去正常功能,清阳之气没有归处而不能上升,浊阴之气没有容纳之所而不能下降,所以邪气滞留,水饮潜伏上逆,因此出现胃脘部痞塞坚硬,嗳气持续不停止的症状。方中用人参、甘草滋养正气、补益虚损,生姜、大枣调和脾胃、养护胃气,如此对于安定中焦脾胃已经做得很周全了。再用质地沉重的代赭石,使其收敛上浮之气、镇降上逆之冲;用辛味的旋复花,来宣畅气机、涤除水饮。辅助人参使气归于下焦,辅助半夏在上焦蠲除水饮,浊气下降则痞塞坚硬之症可以消除,清阳上升则嗳气之症可以解除。观察仲景治疗少阴病水气向上凌心,用真武汤来镇摄;治疗下焦滑脱不能固摄,用赤石脂禹余粮汤来固涩;这里胃虚导致气机升降失常,又用这种方法来调理,就能使胸中由闭塞转为通畅。这些使气机归元、固摄下焦的方法,各自精妙到了如此程度。

伤寒患者经过剧烈的呕吐和峻下之后,身体极度虚弱,又大量出汗,这是因为患者体表之气郁滞不畅,医生又给予饮水,以促使发汗,因而导致呃逆。之所以会这样,是因为胃中寒冷的缘故。

【注释】伤寒患者经过剧烈的呕吐和峻下之后,体内津液极度亏虚。患者出现面色发红,这是体表之气郁滞的表现,同时口渴想要喝水,医生又给予汤水,以帮助发汗,因而导致呃逆。之所以如此,是因为剧烈的呕吐和攻下已经使中焦虚弱,又发汗导致阳气从体表散失,所以说这是胃中虚寒的缘故。适宜用吴茱萸汤,温补中焦、降逆止呃。

【按语】胃主收纳,向下与肠道相通。如果胃的功能失常,就不能向下输送至大小肠,不但不能收纳,反而会使内容物上逆而出。食物无声吐出,称为吐;声音与食物一起吐出,称为呕;只有声音而无食物吐出,称为干呕。干呕,就是哕,因为有哕哕的声音,所以叫做哕。在《伤寒论》中,认为呕相对较轻,哕相对较重。这是因为胃中有食物,食物与气一起上逆,对胃的损伤较轻;胃中空虚,只有气上逆,对胃的损伤较重。哕,如果与三阴症同时出现,属于虚寒;与三阳症同时出现,属于实热。虚寒的情况,可选用四逆汤、理中汤、吴茱萸汤等;实热的情况,可选用调胃承气汤、大承气汤、小承气汤等,酌情选用,不要认为出现哕就是胃衰败而不能攻下。《伤寒论》中说,伤寒出现哕且腹部胀满,观察患者二便情况,了解哪一部位不通利,通利后病症就会痊愈。另外,世上有人将哕说成是呃逆、吃逆、噫气,这都是不对的。哕的声音和气息,从胃向上出于口,有哕哕的声音,声音粗壮且急迫;呃逆的声音,气从脐下向上冲,出口时发出“格儿”的声音,声音散漫不连续。所谓呃逆,就是《伤寒论·平脉篇》中所说的“饐饐”,是气噎结发出的声音。观察呃逆的人,喝冷水会立即发出“格”的声音,哕则不会,由此便可知道二者的区别。吃逆、噫气,就是现在所说的嗳气,因为进食过快过饱,当时就嗳气,且没有食物腐臭气味,所以叫做吃逆。因为过食导致伤食,过后嗳气有食物腐臭气味,所以叫做噫气。哕、饐、嗳、噫,都是有声无物,虽然都属于气上逆,但也有虚实寒热、轻重新久的区别。甚至有人将咳逆说成是呃逆,殊不知咳逆就是现在所说的喘嗽,这是将二者混为一谈,都是不仔细考证的过错,而这其中关乎治疗的得失利害,不能不加以分辨。干呕就是哕,咳逆就是喘嗽。详细内容在《金匮要略》中。

【集注】程应旄说:哕这一病症,有虚证有实症。虚证是因胃冷而得,这是因为在剧烈的呕吐和攻下之后,阴虚而阳气无所依附,因而出现面色发红,又因不能出汗,导致体表之气郁滞不畅。医生把面色发红误认为是热气郁滞,又给予水以发汗,致使大汗出,却不知阳气随汗外泄而胃虚,水液在体内积聚而邪气阻隔,胃气虚弱,怎么会不干呕呢!

汪琥说:伤寒患者在经过剧烈的呕吐和峻下之后,已经极度虚弱了!又大量发汗是为什么呢?是因为患者体表之气郁滞不畅,面部的气色就好像外来的邪气郁滞在体表一样。这实际上是阳明胃腑极度虚弱,浮热之气上升到面部,医生误认为是邪热过盛、胃燥严重,不能出汗,又给予水来帮助发汗,因而导致干呕。

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