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伤寒出现脉象浮,自汗出,小便频数,心里烦躁,轻微怕冷,小腿肌肉拘挛抽搐。反而用桂枝汤,想要攻治其表证,这是错误的。服药后就出现手足厥冷。咽喉干燥,烦躁不安,呕吐气逆的,用甘草干姜汤治疗,来恢复其阳气。如果厥冷症状缓解,足部转温,再用芍药甘草汤治疗,小腿就能伸展。如果出现胃气不和,谵语的情况,少量给予调胃承气汤。如果反复发汗,又用烧针治疗,就用四逆汤主治。

【注】伤寒脉象浮,自汗出,这是中风的症状;小便频数,心烦,是里无实热的虚烦;轻微怕冷,是表阳虚不能抵御外邪;小腿肌肉拘挛抽搐,是表寒收引拘急。此时应当用桂枝增桂加附子汤,来温通经络、止汗。现在反而用桂枝汤攻发其表,这是很大的错误。服药后就出现手足厥冷,是因为阳气因汗而亡失。咽喉干燥,是因为阴液因汗而枯竭;烦躁,是因为阳气失于潜藏;呕吐气逆,是因为阴寒之气拒格。所以用甘草干姜汤治疗,来缓解阴寒,恢复阳气。如果厥冷症状缓解,足部转温,那么就是阳气已经恢复,应该再用芍药甘草汤治疗,来调和其阴,平衡阴阳,小腿就能伸展。如果胃不和而出现谵语,可知邪气已经转属阳明,应当少量给予调胃承气汤,使其轻微溏泄,胃气调和自然就能痊愈。如果反复发汗,是说不只是误服了桂枝汤,而且还误服了麻黄汤。或者又加上用烧针强迫发汗,以致亡阳症状都出现了,那就不是甘草干姜汤所能治疗的了,所以又应当用四逆汤,来急救其阳气。

【集注】程应旄说:脉象浮、自汗,虽然类似桂枝汤证,但头项不痛,可知阳气在上部自身不足;怕冷、小腿肌肉拘挛抽搐,可知阴邪又侵袭到下焦。阳虚阴盛,里气上逆,所以有心烦的症状。里阴侵犯表阳,差错只在“烦”字上。看结尾所说,如果反复发汗,又用烧针治疗,就用四逆汤主治,可见阴证不一定是真正的直中。治疗一旦失误,寒邪就在治法中形成直中了。

问:症状类似阳旦汤证,按照治法用药病情反而加重,出现手足厥冷,咽喉干燥,两小腿拘挛抽搐而且谵语。老师说半夜手足应当转温,两脚应当伸展。后来就像老师说的那样,怎么知道会这样呢?回答说:寸口脉象浮而大,浮是有风邪,大是正气虚弱,有风邪就会产生轻微发热,正气虚弱就会使两小腿拘挛,病的症状类似桂枝汤证,于是加入附子,增加桂枝用量使汗出,附子温通经络,这是因为阳气亡失的缘故。出现手足厥冷,咽喉干燥,烦躁,阳明里邪内结,谵语烦乱,再服用甘草干姜汤,半夜阳气恢复,两足应当发热,小腿还稍微有些拘挛,再给予芍药甘草汤,这样小腿就能伸展,用承气汤使大便轻微溏泄,就能止住谵语,所以知道病可以痊愈。

【注】这里设置问答,是为了申明上条的含义。桂枝汤证应当用桂枝汤,遇到时令温热,或者病人本身有热,就用阳旦汤,也就是桂枝汤加黄芩。遇到时令寒冷,或者病人本身有寒,就用阴旦汤,也就是桂枝汤加干姜。症状类似阳旦汤证,是说心烦似乎有热。按照治法用药,是说按照治法用阳旦汤。因为心烦、小便频数、咽喉干燥,似乎是阳旦汤证,但没有仔细审察小腿肌肉拘挛抽搐、轻微怕冷的症状,这是阴寒证,就用阳旦汤攻治其表,这是错误的。所以导致病情加重,出现手足厥冷、咽喉干燥、两小腿拘挛抽搐、谵语等坏症。老师说半夜手足应当转温,两脚应当伸展,像他所说的那样是什么原因呢?回答说:诊脉浮大,就是风邪致虚,不是寒邪致虚,所以由此知道只用桂枝汤不足以治疗寒邪,而要加入附子温通经络。即使有阳明里邪内结、谵语烦乱等症状,也全然不在意。而且还要再给予甘草干姜汤,到半夜阳气恢复,足部发热,小腿还稍微有些拘挛,就给予芍药甘草汤来调和其阴,这样小腿就能伸展,接着用承气汤治疗阳明里邪内结,所以轻微溏泄而谵语停止,病就可以痊愈了。这都是因为救治得法罢了。

阳旦汤方(补)

桂枝(三钱) 芍药(二钱,酒焙) 甘草(二钱,炙) 黄芩(三钱,酒炒) 生姜(三片) 大枣(二枚,掰开)

以上诸药加水煎煮,煮好后去掉药渣,趁热服用,不拘时间,一天服用两三次。在这个方剂基础上加入干姜,就叫做阴丹汤。

甘草干姜汤方

甘草(四两,炙)干姜(二两,炮)

以上两味药,用三升水来煎煮,煮至剩下一升五合时,去掉药渣,分两次温服。

芍药甘草汤方

芍药(四两) 甘草(四两,炙)

将上述两味药,加入三升水,煎熬至药液剩下一升五合,滤去药渣,分两次温热后服用。

伤寒病人经过吐法、下法治疗后,又进行发汗,出现心中虚烦,脉象极为微弱。到了八九日,出现胃脘部痞塞坚硬,胁肋部位疼痛,气向上冲逆至咽喉,头目眩晕昏沉,经脉跳动、肌肉惕动,时间一长就会发展成痿症。

【按语】 “八九日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉”这三句,与上下文的文意不连贯,肯定是在古籍传抄过程中出现了文字颠倒错乱。注释家们因为这三句,所作的注释都繁杂琐碎、牵强附会。其实不知这个病症,总体是由于汗出过多,严重损耗津液而形成的,应当使用补气补血、益筋壮骨的药物,历经一年时间才有可能痊愈。

【注释】 伤寒病人在经过吐法、下法后,又再次发汗,这是治疗方法不当,所以导致阳气和阴液都虚弱。阴液亏虚,所以出现虚烦;阳气虚弱,所以脉象微弱;阳气微弱不能上升,所以会头目眩晕昏沉;阴液亏虚不能濡养身体,所以经脉跳动、肌肉惕动。阳气和阴液长期亏损,久而久之全身肢体就会失去滋养,从而导致身体乏力、筋脉软弱,最终形成痿症。

伤寒六七天,经过峻烈的泻下之后,寸部脉象沉且迟缓,手足厥冷,尺部脉象摸不到,咽喉不适,咯吐脓血,泄泻下利不止,这种情况很难治疗,应用麻黄升麻汤主治。

【注释】伤寒六七天的时候,邪气传至厥阴经,此时正处于厥热相互胜复的阶段,医生没有详细审察阴阳状况,就使用峻烈的泻下之法,导致病情转变为中焦虚寒、下焦阳气虚脱的坏证。中焦虚寒,所以寸部脉象沉迟,手足厥冷;下焦阳气虚脱,所以尺部脉象摸不到,泄泻下利不止。大概在未泻下之前,阳经中还潜伏着表热,泻下之后,表热就乘虚下陷,向内侵犯厥阴经,厥阴经环绕咽喉,贯穿横膈,注入肺脏,所以出现咽喉不适,咯吐脓血。这是阴阳错杂、表里混淆的证候,如果温下焦的寒,恐怕会助长上焦的热,想要清上焦的热,又会加重中焦的寒,所以仲景用这个麻黄升麻汤来主治,正是要告诉人们阴阳错杂的病症难治,应当从表里上下寻求治疗方法。因为下寒上热,本来就难以用药温治,里寒且无汗,还应当解表,所以使用麻黄升麻汤,以解表和里,清上温下,根据具体症状进行治疗。

【集注】程知说:这里讲的是厥逆有因误下而导致病情变化的情况。凡是伤寒热邪炽盛的患者,其阴液必然亏虚,六七天虽然正值邪气传里的时候,但如果表证仍然存在就用峻烈的泻下之法,那么阴液受伤而阳气也会内陷。寸部脉象沉迟,手足厥冷,下利不止,这是损伤了阳气,导致气向内陷;尺部脉象摸不到,咽喉不适,咯吐脓血,这是损伤了阴液,导致热邪向内逼迫。一次泻下失误,既伤了阳气,又伤了阴液,所以病情难治,用麻黄升麻汤,来升提阳气、调理下焦,清热滋阴。因为传经的热邪,从外侵入到内里的,仍然应当使其从内里透出到外部。所以说:汗出病就会痊愈。

喻昌说:寸部脉象沉而迟缓,明显是阳气入阴的缘故,不能简单地认为是阳气衰微。所以虽然手足厥冷,尺部脉象摸不到,泄泻下利不止,但可知并非是纯粹的阴寒而没有阳气。况且咽喉不适,咯吐脓血,又是阳邪与阴邪相互搏结、上逆的征象,所以仲景特意在阴证中宣发阳气,使汗出而错杂的邪气得以全部解除。

麻黄升麻汤方

麻黄(二两半,去节) 升麻(一两一分) 当归(一两一分) 知母(十八铢) 黄芩(十八铢) 葳蕤(十八铢) 石膏(六铢,碎绵裹) 白术(六铢) 干姜(六铢) 芍药(六铢) 天冬(六铢,去心) 桂枝(六铢) 茯苓(六铢) 甘草(六铢,炙)

将以上十四味药,加入一斗水,先煮麻黄一到两沸,撇去上面的浮沫,再加入其他药物,一起煎煮至药液剩下三升,滤去药渣,分三次温服,每次服药间隔时间大约像煮三升米所用的时长,要把药服完。服药后汗出,病就会痊愈。

【方解】 如果是单纯下寒上热而没有表证,应当以黄连汤为治疗的法则。但如今伴有表证,所以另外设立这个麻黄升麻汤,以表明要根据具体症状灵活斟酌用药的治疗思路。升麻、葳蕤、黄芩、石膏、知母、天冬,这些属于能升举上行、清解邪热的药物,使用它们既可以避免药物作用于下焦寒邪而助热,又能够滋养上焦阴液。麻黄、桂枝、干姜、当归、白芍、白术、茯苓、甘草,这些属于辛甘发散、走表温通的药物,使用它们可以使药力不致助长上焦热邪,并且能够调和内里。把药物煎好后分三次温服,全部服完,服药后汗出病就痊愈。这样的用意在于药力和缓,不会损伤正气,又能彻底祛除病邪。虽然脉象表现为寸脉沉迟、尺脉摸不到,症状有手足厥冷、下利不止,但归根结底并非纯粹的阴寒邪气致病,所以同时伴有咽喉疼痛、咯吐脓血的症状,这是寒热交杂、阴阳错乱的病症,都是因为过度攻下损伤中焦脾胃所导致的病变。因此仲景使用这个麻黄升麻汤,以祛除病邪为主要目的,病邪祛除后正气自然就会恢复安定。

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