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若患者经常自汗出,这表明营气本和。营气虽和,但体表仍不调和,原因在于卫气不能与营气和谐共处。营气在脉中运行,卫气在脉外运行,此时再次发汗,促使营卫调和,病就会痊愈,适宜用桂枝汤治疗。

【注释】这是进一步阐释上条中营卫为何不调和的缘由。意思是,有的患者时常自汗出,这说明营气已然调和。然而,即便营气调和,发热症状却仍未消退,这是因为卫气在外不调和,不能与营气共同维持和谐状态。所以,尽管营气已和,却仍时常自汗出,疾病也未能痊愈。这是由于营气在脉中运行,卫气在脉外运行,卫气不调和,即便营气调和,疾病也难以解除。因此,需再次发汗,以抑制卫气并调和营气,使营卫调和,疾病自然就会痊愈。同样适宜用桂枝汤。

【集注】方有执说:此条与上条意思相近。上条说的是时而如此,这里说的是经常如此,即无时无刻不是这样。上条提到“脏”,脏属阴主里;这里提到“营”,营也属阴主里。由于上条说的是偶尔情况,所以表述简略;这里说的是经常情况,所以表述详尽,两条相互阐发,意义并无不同。

喻昌说:这是阐明卫气遭受风邪侵袭,营气自汗出的机理。但凡汗出而营气调和,但发热症状却未缓解,这是卫气强盛而不与营气调和。再次发汗,使风邪从肌表孔窍外出,这样卫气就不再强盛,从而与营气调和。就如同饮酒过量而发狂,酒气消散后,人就恢复平静。营气受到寒邪侵袭,不与卫气调和,适宜用麻黄汤,道理也是如此。

吴人驹说:上条症状发作有一定时间,而此条症状发作没有固定时间。即便不自汗出,但发热症状不缓解的,同样属于营卫不调和。因为营卫相互协调才叫调和,营气不能独自称为调和。

张锡驹说:卫气的作用是使腠理致密,掌管开合,保卫体表并起到坚固作用。如今卫气受到风邪侵袭,无法保卫体表,所以经常自汗出且发热症状不缓解,这是营气调和而卫气不调和。

魏荔彤说:之前用桂枝汤解肌,是为了调和卫气,使时而发热的症状停止;这里用桂枝汤发汗,是为了调和卫气,使经常自汗的症状停止。通过发汗使表邪解除,发热症状也就随之缓解。所以总结来说:营卫调和,疾病就会痊愈。

患太阳病,初次服用桂枝汤后,反而出现心烦且病症未缓解的情况,应先针刺风池、风府穴位,之后再服用桂枝汤,病症就会痊愈。

【注释】患太阳病,服用桂枝汤后,若体表病症未解除,可再次服用。如今初次服用后,不仅病症未缓解,反而增添心烦症状,这表明表邪过于强盛。若立刻再次服用桂枝汤,恐怕会使烦热症状加剧。所以应当先采用针刺疗法,疏泄在经络中的邪热,然后再服用桂枝汤,发散肌腠间的风邪,使内外调和,自然就会出汗,病症也随之解除。

【集注】方有执说:桂枝汤的疗效关键在于服用方法,发汗务必遵循经文所述。若服用方法不当,出汗不符合要求,疾病必然无法解除,所以会反而心烦。“反”即转变的意思,指转而出现热闷症状。风池穴在耳后凹陷处,按压时可牵连到耳内,是手足少阳脉的交会处,针刺可刺入同身寸的四分。风府穴在项部,入发际一寸处,大筋内侧凹陷中,是督脉、阳维二经的交会处,针刺可刺入同身寸的四分。

张志聪说:风池、风府虽不属于太阳穴道,但属于太阳经脉循行的部位,所以针刺这两个穴位,可削弱太阳经的病势。

魏荔彤说:担心人们误将此症状当作已经传变的躁烦,所以特意指出以告知众人。这里说病症未缓解,表明太阳病的症状都还存在,只是增添了心烦症状,由此可知这并非传至里的心烦,而是表证未解所导致的心烦。

疾病若要自行痊愈,必然会先出现心烦,之后才会出汗而病症解除。如何知道会这样呢?因为脉象浮,所以知道会出汗而病症解除。

【注释】出汗后病症未缓解且心烦,若太阳病症状仍在,表明表邪强盛;若出现阳明病症状,则表明里热强盛。然而,也有疾病即将自行痊愈,但在痊愈之前先出现心烦的情况,这是因为正邪相互抗争,是将要出汗的征兆。在心烦的时候,病症是否会解除,原本难以确定,但诊察其六脉都呈现浮象,就可知邪气想要返回体表,应当会出汗而病症解除。

【集注】程知说:天地间湿气郁蒸就会降雨,人体烦闷就会出汗,应当通过脉象浮来判断。假如脉象不浮,那么心烦又可能是邪气入里的表现。

程应旄说:如果诊察到脉象浮,这就是邪气返回体表的征兆,千万不要随意治疗心烦症状,以免阻碍出汗,使原本应当解除的病症反而无法解除。

沈明宗说:疾病自行痊愈的情况,有的通过鼻出血而解除,有的通过下血而解除,有的通过腹泻而解除,有的通过小便逐渐排出病邪而解除,这只是太阳病战汗的一种情况。有的从脉象辨别,有的从症状参详,仲景的精妙含义,散见于各篇之中,务必综合参考才能全面了解。

疾病发展到六七日,若手足部位的三部脉象都出现,患者出现剧烈心烦,牙关紧闭不能言语,同时躁扰不宁,这是疾病将要解除的征象。

【注释】疾病发展到六七日,手足部位的阴阳三部脉象皆出现且呈浮象,突然出现剧烈心烦,牙关紧闭无法言语,身体躁动不安,这是正气与邪气都强盛,正邪相互争胜,即将作汗的表现。所以说,疾病必然将要解除。

【集注】成无己说:手足三部脉象皆出现,表明正气强盛,即便邪气极为亢盛,疾病也必然将要解除。

若脉象平和,患者出现剧烈心烦,眼睛沉重,眼睑内际发黄,这也是疾病将要解除的征象。

【按语】此处“脸”字应当为“睑”字。睑,即眼弦,写成“脸”字是错误的。

【注释】脉象平和却出现剧烈心烦,此时疾病能否解除尚难以判断。若患者出现目重睑,也就是眼睑下垂,眼睛想要闭合,这是阴气前来济阳的征兆。而眼睑内际发黄,是胃气恢复的征象,所以说,这是疾病将要解除的征象。

有人问:对于疾病,想要知道它是否痊愈,该如何区别呢?回答说:寸口、关上、尺中这三处,脉象的大小、浮沉、迟数相同,即便仍有寒热症状未解除,这表明脉象阴阳平和,即便病情严重也应当会痊愈。

【注释】脉象偏盛则表明疾病存在,脉象平和则意味着疾病将愈。如今寸口、关上、尺中三部脉象,其浮沉、迟数、大小均相同,呈现出阴阳平和的状态,即便有寒热未解除的病症,即便病情严重也应当会痊愈。

【集注】《内经》说:寸口与人迎两者脉象相应,如同牵引绳索,大小相等的,称为平人。

程知说:大小、浮沉、迟数相同,指的是三部九候脉象无偏差。大致来说,大不过分大,小不过分小,浮不过分浮,沉不过分沉,迟不过分迟,数不过分数,呈现出冲和平等的脉象。

疾病之中,有发热恶寒的情况,这是发于阳;无热恶寒的情况,这是发于阴。发于阳的疾病,七日可愈;发于阴的疾病,六日可愈,这是因为阳数为七、阴数为六的缘故。

【注释】这里所说的病指中风与伤寒。起初患病就发热且恶寒的,这是中风之病,病发于卫阳。起初患病不发热而恶寒的,这是伤寒之病,病发于营阴。发于阳的疾病七日可愈,发于阴的疾病六日可愈,因为阳数合于七,阴数合于六。

【集注】方有执说:这是推究中风、伤寒发病的起始原因,以探寻其最终的转归。凡是在太阳经的病症都有恶寒症状,“发”指发病,“愈”指痊愈。

程知说:这是在辨别太阳病发热与不发热的原因。风为阳,卫气也为阳;寒为阴,营气也为阴。中风、伤寒均属于表证。风邪侵袭卫气,邪气发于阳而出现发热;寒邪侵袭营气,邪气发于阴而起初不发热。阳气运行迅速,所以常常超过正常的经行时间而迟一日痊愈;阴气运行迟缓,所以常常循经而行而早一日痊愈。由此看来,风寒的区别就十分清晰了。

魏荔彤说:风邪伤卫,寒邪伤营,既然是在太阳经的病症,并非不会发热,只是发热的早晚有所不同罢了。至于恶寒症状则是相同的。发于阳、发于阴的含义,不过是就风为阳、卫气也为阳、寒为阴、营气也为阴而言,并未涉及到三阴经。

有人问:凡是疾病,想要知道何时得病,何时痊愈,该如何判断呢?回答说:假如夜半得病,第二天日中可愈。日中得病,夜半可愈。为什么这样说呢?日中得病,夜半痊愈,是因为阳得阴则解。夜半得病,第二天日中痊愈,是因为阴得阳则解。

【注释】大凡疾病的发生,不外乎阴阳失调导致,不是阳胜阴,就是阴胜阳。大凡疾病的痊愈,也不外乎阴阳调和,不是阳得阴解,就是阴得阳解。阳得阴解,指的是日中得病,当天夜半痊愈。阴得阳解,指的是夜半得病,第二天日中痊愈。

【集注】方有执说:日中、夜半只是大致而言,其他时间可按照此意思类推。

患太阳病,若头痛持续至七日以上自行痊愈,这是因为邪气在六经的传行已经结束。若邪气有再次传经的趋势,针刺足阳明经穴位,使邪气不再传变,疾病就能痊愈。

【注释】所谓太阳病头痛至七日以上自愈,是指太阳经受邪后,邪气按顺序传行六日,历经三阳、三阴经,到七日以上时,三阳、三阴经的病邪日渐衰弱,大部分邪气都已离去,不会再次传经,所以能够自愈。“再经”指邪气再次传至阳明经,意思是邪气传经结束后,热邪强盛并未衰减,有再次转归到阳明经的趋势。此时针刺足阳明经穴位,以泄其热,使邪气不再传变,疾病即可痊愈。

【集注】方有执说:“七日以上”包含六日在内。

魏荔彤说:方有执称针刺是为了遏制邪气,喻昌称针刺是为了竭尽邪气,说遏制、说竭尽,其实都是说泄邪。凡是针刺,都是为了泄其盛气,所以之前提到针刺风池、风府,也是为了泄其突然强盛的风邪。因为针刺之法是治疗热证的好方法,是不希望人们随意使用汗、下、温三种治法。这里说的足阳明,自然是胃经的穴位,必定是有邪气确实要再次传变的趋势,才可以针刺。

闵芝庆说:太阳经受病,按顺序传至厥阴为传经结束。各经受病,到七日以上自愈的,是因为邪气在六经的传行已经结束。如今有从太阳经再次传经的说法,如果真的传遍六经,从厥阴再传至太阳,太阳再传至阳明,那么为什么不在厥阴还未传至太阳之前,预先针刺太阳经;而一定要等到传至阳明,然后才针刺阳明经呢!由此可知,三阴经从没有再传至太阳经的病症,只是转归到阳明经罢了。

风家,即患太阳中风的人,若表证已解但仍感觉不清爽,十二日可痊愈。

【注释】“风家”指的是患太阳中风的患者。“表解”是说用桂枝汤后病症已经解除。“不了了”意思是不清楚、不爽快。也就是说,用桂枝汤后表证已解,但仍感觉不清爽,这是因为在经的余邪尚未尽除。到十二日经气循环一周,余邪散尽,自然就会痊愈。

【集注】魏荔彤说:此条是说明太阳中风病愈后,风邪留滞的病症,应当听任其自愈。

患太阳病,出现头痛、发热、汗出、恶风症状的,用桂枝汤主治(此为重出衍文)。桂枝汤本是解肌之剂,用于治疗中风表虚症。若患者脉象浮紧,发热且无汗,不可使用桂枝汤,一定要牢记这一点,切勿用错。

【注释】桂枝汤原本是解肌,治疗中风表虚症的药物。如果患者脉象浮紧,发热且无汗,这是伤寒表实证,不可以用桂枝汤。应当牢记这是麻黄汤的适应证,切不可误将桂枝汤用于此证。

【集注】程应旄说:可不可用桂枝汤,差别就在毫厘疑似之间,失误大多发生在仓促之间。必须常常将营卫的区别之处,两两相互对照,使阴阳不悖逆,虚实清晰明了。不因为桂枝汤误治脉象浮紧、无汗的伤寒,自然也就不会因为麻黄汤误治脉象浮缓、自汗的中风了。

若好酒之人患病,不可用桂枝汤,服用后会呕吐,因为好酒之人不喜欢甘甜之味。

【注释】“酒客”指的是喜好饮酒之人。“酒客病”指的是饮酒过量而患病。其病症表现为头痛、发热、汗出、呕吐,这是湿热熏蒸导致的,并非风邪所致。若误用桂枝汤,服用后就会呕吐,因为好酒之人不喜欢甘甜之味。

【集注】成无己说:好酒之人内热,喜欢辛辣而厌恶甘甜。桂枝汤味甘,酒客服用后,会导致中焦烦闷而呕吐。

凡是服用桂枝汤后呕吐的人,之后必定会呕吐脓血。

【注释】凡是好酒之人服用桂枝汤后呕吐,是因为桂枝汤辛甘之品,能助长内热,引发涌吐。如果这个人平素内热就盛,服用桂枝汤后又没有及时呕吐出来,就会更加助长内热,所以之后必定会呕吐脓血。然而也有不呕吐脓血的,这是因为所受的伤害较轻,内热也不严重。

【集注】刘宏璧说:桂枝气味很淡薄,好酒之人不可用,这只是举一个例子以类推其他情况。平庸的医生不明白其中的道理,每当遇到内热强盛的人,只是去掉桂枝,对于其他甘辛极热的药物,却毫无顾忌地使用,仲景哪里能想到后人如此愚钝呢!就像产后不宜用寒凉药物,所以举一个味酸微寒的白芍以示警戒,现在的人只知道去掉白芍,对于三黄等寒凉药物,反而肆意使用毫无忌讳。却不知道圣人的一句话,包含着无穷的道理,味淡薄的药物尚且不可用,味厚重的药物就可想而知了;微寒的药物既然应当禁忌,大寒的药物就更应当警戒。世俗之人不能举一反三,只是行事鲁莽草率,由此可见,上古的医书如果不精心详细地品味揣摩,怎么能有所收获呢!

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