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伤寒之症,若经过发汗,或催吐,或攻下等治法后,七八日病情仍未解除,邪热郁结于里,出现表里皆热的情况。患者时常出汗且恶风,极度口渴,舌上干燥并伴有烦躁,想要饮用数升水,此时宜用白虎加人参汤主治。

【按语】“伤寒”二字之后,应当有“若汗”二字,因为发汗较催吐、攻下更易损伤津液。“时时恶风”,应当是“时汗恶风”,若不是“汗”字,而是“时时恶风”,则表明表证未解,此时白虎汤是禁用的。《伤寒论》中提到,发热无汗、表证未解者,不可给予白虎汤;口渴想饮水且无表证者,用白虎加人参汤主治。研读经文的人仔细玩味,自然能够明白。

【注释】伤寒患者,经过发汗、催吐或者攻下之后,七八日病情仍未缓解,致使邪热郁结在里。患者时而出汗且恶风,这是郁结的热邪在表尚未解除;极度口渴、舌上干燥且烦躁,想要饮用数升水,这表明郁结的热邪在里已经十分明显。所以说表里都有热,适宜用白虎加人参汤主治。因为白虎汤能够在外解除肌表之热,在内清除里热。加入人参,是由于经过汗、吐、下之后,津液耗损,正气虚弱,借助人参来益气生津。

【按语】大青龙汤主治太阳病表里俱热,表证居多而里证较少,所以患者不口渴。白虎汤主治阳明病表里俱热,里证居多而表证较少,所以患者极度口渴。如今患者大渴、燥热烦躁、时而出汗且恶风,这表明热在阳明经又兼有太阳经病症。之所以使用白虎汤,是因为阳明里热的症状较多,而太阳表热的症状较少。如果患者无汗且微微口渴,那么就是太阳表证居多,即便表里大热,也应当使用大青龙汤。

【集注】喻昌说:研读此条原文,热结在里,表里俱热,已经需要仔细斟酌。只因热结在里,所以表热不能解除,何况又出现大渴饮水的症状,怎能不以清热为当务之急呢!

程知说:表热,指的是身体发热;里热,指的是体内有热。由于经过汗、吐、下之后病情未缓解,所以邪气乘虚郁结形成里热。正因为热结在里,所以表热不能解除,出现恶风的症状。患者大渴,大量饮水,表明里热炽盛,怎能不用白虎汤迅速解除热邪呢。石膏味辛性寒,能够清除里热,兼能发散表热。只因在汗、吐、下之后,所以必须加入人参来顾护正气。

汪琥说:使用白虎汤加人参来扶助正气,以分解内外的邪热。总之,这个方剂只适宜正气虚弱而邪气轻微的患者;如果邪气强盛,就不敢轻易加入人参。

白虎加人参汤方见阳明篇

发汗之后,脉象呈现浮数,伴有烦渴症状,宜用五苓散主治。

【按语】在“脉浮数”之后,应当有“小便不利”四字。如果没有这四个字,那么烦渴就属于阳明内热导致的口燥烦渴,是白虎汤的适应症。而当伴有小便不利的烦渴时,才是太阳经腑水热瘀结所导致的烦渴,属于五苓散的适应症。况且,若无小便不利的症状而使用五苓散,就会犯过度耗竭津液的禁忌。在《伤寒论》太阳上篇中,类似这样的证候有好几条,只有其中一条提到水入即吐,水液无法下行,所以没有“小便不利”的表述,但这条应该有“小便不利”四字。

【注释】“发汗已”,表明太阳病已经经过发汗治疗。脉象浮数,可知邪气仍然在表。如果小便通利而出现烦渴,这是邪气初入阳明,胃中有热,属于白虎汤证。如今小便不利且烦渴,这是太阳腑病,膀胱蓄水,是五苓散的适应证。所以使用五苓散,按照正确的方法服用,能够外疏表邪、内利小便,使表里之症都得以解除。

【集注】方有执说:“已”是指发汗完毕,并非说表证已经解除。烦渴的原因是膀胱蓄水,津液不能正常运化,所以用四苓散(猪苓、茯苓、泽泻、白术)来利水;脉象浮数,说明外表之邪尚未解除,所以凭借一味桂枝来调和营卫,这就是五苓散能够表里双解的原因。

伤寒患者,发汗后出现口渴症状,宜用五苓散主治;若不口渴,则宜用茯苓甘草汤主治。

【注释】这是对上一条内容进行补充,针对或渴而不烦,或烦而不渴的情况,分别给出不同的治法。伤寒发汗后,脉象浮数,汗出且烦渴,小便不利的,用五苓散主治。这里只说“汗出”,是省略了其他症状的表述。如果渴而不烦,表明水饮之邪盛于热邪,所以同样用五苓散主治,通过利水来化生津液。如果既不烦也不渴,说明里无热邪。仅有脉象浮数、汗出、小便不利,这是营卫不和的表现,所以用茯苓甘草汤来调和表证并利水。

【集注】郑重光说:伤寒原本无汗,这里的汗是因为发汗而出。上一条是烦且渴,这一条只是渴而不烦,里证相对较轻,但治法并无不同;如果连渴也没有,那就表明体内没有燥热,里证较少而表证较多。所以用桂枝汤的三分药量,五苓散的一分药量,体现以三分解表、一分治里的意思,改名为茯苓甘草汤,这是桂枝汤与五苓散的变方。

茯苓甘草汤方

茯苓(二两)桂枝(二两)生姜(三两,切片)甘草(一两,炙)

以上四味药,加入四升水,煮取三升药液,滤去药渣,分三次温服。

【方解】这个方剂是仿照桂枝汤与五苓散两方的组方思路,精简用量而成。因有脉浮数、汗出的表证,所以以桂枝为主药。去掉大枣和芍药,是由于存在小便不利的里证,担心大枣、芍药的滞敛特性会对小便不通畅的情况不利。五苓散去掉白术、泽泻、猪苓,是因为患者不渴不烦,体内水饮不多,只需通利小便即可痊愈,担心用药过于燥湿渗利会损伤阴液。

【集解】汪琥说:五苓散与茯苓甘草汤这两个方剂,都是针对太阳经标本同时发病,兼顾表里的方剂。什么是标呢?太阳之经就是标。什么是本呢?膀胱之腑就是本。经在表,本在里。五苓散证中,邪气已经入腑,表证已经很轻微,所以方中只用桂枝这一味药来主治表证,其余四味药都是主治里证的。茯苓甘草汤证中,邪气还在经,里证较少,所以方中用茯苓这一味药来主治里证,其余三味药都是主治表证的。

脉象呈现浮数,按照常规治法,应当通过发汗使病痊愈。但如果误用攻下之法,导致患者出现身体沉重、心悸的症状,此时就不能再使用发汗之法,而应等待患者自行出汗,病症才会解除。之所以会这样,是因为尺部脉象微弱,这表明里气虚弱,需要使表里之气都充实,体内津液自然调和,这样便会自行出汗,疾病也就随之痊愈。

【注释】伤寒病在未发热时,脉象多为浮紧,这是寒邪强盛的表现。已经发热时,脉象多为浮数,这是热邪强盛的表现。这两种情况都适宜用麻黄汤发汗,病即可痊愈。如果不发汗而误用攻下之法,没有造成严重变证的,必定是患者平素里气充实。所以只会出现因未发汗导致的身体沉重的表证,以及因误下导致的心悸的里证,此时不可再发汗,应当等待其表里自然调和,自然汗出病就会解除。之所以这样,是因为未发汗导致表实,误下导致里虚,尺部脉象微弱,表明表里不协调,所以病不会立即痊愈。必须等待里气也充实,与表气平衡,平衡就会调和,调和后阳津与阴液自然相互和谐,所以就会自然汗出而病愈。使里气充实的方法,就是下一条所说的使用小建中汤的方法。

【集注】喻昌说:这也是先建中焦而后发汗的变通治法。要知道仲景说过:尺部脉象微弱的,不可发汗。又说:尺部脉象微弱的,不可攻下。这无非是通过脉象来推断人体津液状况的精妙旨意。所以即便误用攻下后,脉象虽仍为浮数,本应立即发汗的,也一定要仔细审察其尺部脉象,不可轻率行事,就是这个道理。

张璐说:误用攻下后出现身体沉重、心悸,即便脉象仍然浮数,也不可再发汗。如果尺部脉象微弱,说明里阴素来虚弱,尤其要警惕。脉象浮而数,表明热邪已经很盛,即将出汗,现在误用攻下之法,所以出现身体沉重、心悸,应当用小建中和调其津液,汗出后病就会痊愈。

伤寒病二到三天,出现心中悸动且烦躁的症状,宜用小建中汤主治。

【注释】伤寒病才二至三天,还未经发汗或攻下等治法,就出现心悸与烦躁,必然是患者平素中气虚弱。此时即便有表证,也不可发汗。因为心悸表明阳气已经微弱,心烦表明阴气已经虚弱,所以用小建中汤先健运中焦,同时调和营卫。

【集注】王肯堂说:伤寒二三日,出现心中悸动且烦躁的,用小建中汤主治。伤寒脉象弦细,属于少阳病,不可发汗,若发汗就会出现谵语,这是因为胃不和导致烦躁与心悸。大致来说,先烦躁而后心悸的属于热证,先心悸而后烦躁的属于虚证,治病一定要探求其根本原因,就是这个道理。

程应旄说:由此可见,阳气入阴必定有先兆,善于治病的人,应在其尚未发生时就及时杜绝。心中悸动且烦躁,表明里气虚弱,阳气被阴气所侵袭。小建中汤能补虚和里,稳固中州,以滋养气血为主。虽然悸动与烦躁都是小柴胡汤证中可能出现的症状,但在伤寒二三日时,里证未必都具备,此时小柴胡汤并不适宜。

魏荔彤说:建中是治疗疾病的根本方法。使用建中汤后,若审察发现表证仍在,那么仍应当发汗,因为中焦已经健运,即便发汗阳气也不至于虚脱。若审察发现邪气已传至里,就应当攻下,因为中焦已经健运,即便攻下阳气也不至于下陷。这就是所谓的病情急时先从治标着手,病情缓时则从治本入手。

小建中汤方

桂枝(三两)芍药(六两)甘草(二两)生姜(三两,切片)胶饴(一升)大枣(十二枚,掰开)

以上六味药,加入七升水,煮取三升药液,滤去药渣,加入胶饴,再用小火加热使其消解,每次温服一升,一日服三次。呕吐的患者不可使用建中汤,因为其味甜的缘故。

【方解】这个方剂,就是在桂枝汤的基础上,将芍药用量加倍并加入胶饴。之所以名为“小建中汤”,是指通过小剂量用药来建立中焦之气。由于中焦之气虽虚,但表证尚未解除,不敢使用大补之法,所以仍用桂枝调和营卫,加倍芍药并加入胶饴,以调补和建立中焦。不采用喝稀粥并温覆取汗的方法,是因为其用意重在治疗心悸与中焦虚弱,而非着重于解除伤寒表证。中焦之气得以建立,营卫自然调和,津液得以生成,汗出后病症就能解除,悸动与烦躁也可消除。所谓呕吐患者不可使用,是指凡是患有呕吐病症的人都不可用,因为担心甜味会助长呕吐。

伤寒患者,脉象出现结代,且伴有心动悸的症状,宜用炙甘草汤主治。

【注释】所谓心动悸,指的是患者自觉心下跳动不安,心慌且无法自我安定。若是因发汗或攻下等治疗后出现这种情况,多为虚证;若不是因汗下所致,多为热证。若伴有口渴想饮水、小便不利的症状,属于水饮内停之症;若伴有手足厥冷及腹泻的症状,则属于寒证。如今患者患伤寒,并非因汗下而出现心动悸,又没有水饮、热证、寒证、虚证等其他表现,仅依据结代这种显示阴血不足的脉象,就选用炙甘草汤主治,这是因为患者平素气血衰微,难以承受寒邪侵袭,所以脉象不能连续正常搏动。此时即便伤寒表症尚未解除,也暂且不予顾虑,而应将补养中焦、滋生血液、恢复脉象作为当务之急,以通行营卫为主要目的。

【集注】成无己说:脉象跳动过程中出现停顿,停顿后能自行恢复跳动的,称为结脉;停顿后不能自行恢复跳动的,称为代脉,这是由于气血虚弱衰败,无法连续维持脉象运行所致。

程知说:这又是为主张补益之法的人确立的变通治法。称“伤寒”,表明还有邪气尚未解除。心主司血液,脉象出现结代、心动悸,这是血虚且真气无法连续相接的表现。所以要用峻补阴液的方法来生成血液,同时通调阳气以驱散寒邪。因为没有阳气,就无法统摄微弱的阴液,所以方中使用桂枝汤去掉芍药,并以清酒浸泡药物。以此在真气即将断绝之际挽回真气,在脉象微弱之时避免寒邪内侵。通过学习小建中汤,而后知晓伤寒病有补阳的方剂;通过学习炙甘草汤,而后知晓伤寒病有补阴的治法。

程应旄说:这里又从脉象来论述,邪气留滞凝结称为结脉,正气虚弱衰败称为代脉。伤寒患者出现这样的脉象,再加上心动悸,这是真气内虚的表现,所以使用炙甘草汤,以滋养阴液、安定血脉、调和营卫为主要治法。又说:太阳病的变证,大多属于亡阳;少阳病的变证,兼属于亡阴,这是因为少阳与厥阴互为表里,营阴受到损伤的缘故。使用炙甘草汤,以调和营血、滋养阴气作为治疗方法。

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