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所谓坏病,是指不应当发汗却发汗,不应当涌吐却涌吐,不应当攻下却攻下,或者即使应当发汗、涌吐、攻下但用药过度,又或者应当发汗、涌吐、攻下却错过时机,这些都是治疗措施不当,所以形成了坏病。凡是三阴经病和三阳经病,运用发汗、涌吐、攻下、温针、火熏、火熨、火灸、火劫等治法,导致各种坏病的情况有:发汗后阳气虚脱,出现头目眩晕、身体振颤,冷汗淋漓不止;攻下后损伤正气,出现结胸、心下痞硬、腹泻不止;涌吐后心烦意乱、腹部胀满;温针后耗伤阴血、引发惊狂,甚至出现阳毒发斑、狂躁,阴寒内盛而躁扰欲死,神志昏迷、胡言乱语,以及循衣摸床等症状。这些论述散见于各个篇章,现在将它们汇总为一篇,以便后来学习的人参考。其中或许有遗漏之处,这就需要能够反复思考、触类旁通的人来完善了。

太阳病已经三天,已经用过发汗之法,或者又用了涌吐、攻下、温针等法,病仍然没有解除,这就叫做坏病,此时不能再用桂枝汤。应当观察患者的脉象和症状,了解是哪种错误的治疗导致了病情变化,然后根据具体的症状进行治疗。

【注释】太阳病三天,此时邪气在三阳经。如果已经用过发汗之法,或者又用了涌吐、攻下、温针等法,各种治法都已使用,病却仍然没有解除,这就是坏病,是因为治疗措施不当导致的。此时即使还有表证,桂枝汤也不适合再用,应当观察患者的脉象和症状,了解错误的治疗造成了何种变逆,然后根据具体症状进行治疗,不能被固定的治法所拘泥。

【集注】方有执说:既然不能确定为正常的病症名称,那么也就难以给出常规的治法,所以只能告诉人们随机应变的微妙旨意,用这一点贯穿其中,这句话就把道理说尽了。

程知说:病在太阳经,治疗不当就会形成坏病,所以一开始治疗时不能不谨慎。不能用桂枝汤,是因为桂枝汤适应症已经不存在了。如果桂枝汤症仍然存在,那就不能称之为坏病。

程应旄说:比如发汗后阳气虚脱扰动经脉,出现口渴、烦躁、胡言乱语;攻下后出现虚烦,或者结胸、心下痞气;涌吐后出现内心烦躁、腹部胀满;温针后出现吐血、鼻出血、惊狂等情况,纷繁错杂地出现,这些都是因为之前的治疗而使病情恶化,后人千万不能拘泥于固定的治法来救治这些变逆之症。所以之前的症状虽然属于桂枝汤症,如果病情已经恶化,那么桂枝汤也不适合再用。要观察患者的脉象和症状,了解错误的治疗造成了何种变逆,然后根据具体症状进行治疗。这是想要把变逆的病情转为顺境,若不是从望、闻、问、切中探寻出前后的病因,就无法根据症状选用合适的治法,绝不是头痛医头那样简单地根据症状治疗。

吴人驹说:不能拘泥于病在三天就认为还是表病而用桂枝汤,应当依据现在已经变坏的病情进行救治。

原本太阳病没有解除,邪气转入少阳经,出现胁下硬满,干呕,不能进食,往来寒热的症状。如果还没有经过涌吐、攻下,脉象是沉弦的,可给予小柴胡汤。如果已经经过涌吐、攻下、发汗、温针,出现谵语,小柴胡汤证已经不存在,这就是坏病,应当了解错误的治疗造成了何种变逆,根据具体情况选用合适的治法。

【按语】脉象沉紧,应当是脉象沉弦,如果是沉紧,那是寒邪实结在胸中,是应当用涌吐之法的脉象。只有脉象沉弦,才与上文的意思相符,所以可以用小柴胡汤。

【注释】原本太阳病没有解除,却出现胁下硬满,干呕,不能进食,往来寒热等症状,脉象沉弦,这是邪气转入少阳经。如果没有经过涌吐、攻下,应当用小柴胡汤,以解除半表半里的邪气。如果已经经过涌吐、攻下、发汗、温针,那么表里都已虚弱,再加上出现谵语,小柴胡汤证已经不存在,这就是坏病,此时即使小柴胡汤也不适合再用,应当仔细审察错误的治疗造成了何种变逆,根据具体症状选用合适的治法。

【集注】成无己说:邪气转入少阳经,这是小柴胡汤证。如果已经经过涌吐、攻下、发汗、温针,不但触犯了少阳经的三项禁忌,又加上温针逼迫劫夺正气,损耗津液,胃中干燥,必然会出现谵语。小柴胡汤证不存在,是说没有胁下硬满,干呕,不能进食,往来寒热等症状了,这就是坏病。

沈明宗说:太阳病没有解除而传至少阳经,应当用小柴胡汤和解,这是固定的治法。反而用涌吐、攻下、发汗、温针,触犯了少阳经的禁忌,致使邪热陷入阳明经,所以出现谵语,这已经是坏证。要知道谵语是阳明经受病,就应当了解是触犯了阳明经的变逆而进行治疗。如果没有谵语,而出现其他经的坏证,就必须根据症状和脉象,另外采用灵活的治法。

太阳病中风症,用火劫的方法发汗,风邪被火热之邪所助,气血运行失常,失去了正常的规律。风火两种阳邪相互熏灼,患者身体发黄,阳热亢盛就会出现鼻出血,阴液亏虚就会小便困难。阴阳气血都虚竭,身体就会干枯,只是头部出汗,到颈部为止,腹部胀满,微微气喘,口干咽烂,有的还不大便,时间久了就会出现谵语,严重的会出现呃逆,手足躁扰不安,捻衣摸床。如果小便通利,患者还有救治的可能。

【注释】太阳病中风证,不用桂枝汤发汗,却用火劫的方法发汗,所以导致产生各种变逆。风属于阳邪,被火邪助长后更加炽热,所以气血运行失常,失去了正常的规律。因为风与火都属阳,所以叫做两阳相互熏灼。热邪熏蒸,血液瘀滞,外达肌肤,所以身体发黄;血液被热邪逼迫,所以向上逆行而出现鼻出血;阴液亏虚,所以小便困难;阴阳气血都虚竭,所以身体干枯;阳热熏灼,阴液向上蒸发,所以头部出汗,到颈部为止。热邪传入太阴经,所以腹部胀满、口燥;热邪传入少阴经,所以口干咽烂;热邪壅滞于胸部,所以肺燥而微微气喘;热邪结聚于胃中,所以不大便。时间越久热邪就越深重,所以出现呃逆、谵语,神明昏乱,手足躁扰不安,捻衣摸床等症状。凡是这些坏症,推究根源,都是由于邪火扰乱,真阴迅速消亡,大多难以救治。然而如果小便通利,那么阴气还存在,所以还可以救治,在开始治疗时能不谨慎吗?

【集注】成无己说:《内经》说:各种腹部胀满、形体肿大的病症,都属于热。腹部胀满、微微气喘,是热气内郁。经中说:火气内生,向上就会出现口干咽烂,这是火热向上熏蒸的缘故。热气向上而不下行,大便就不会坚硬,如果热气向下进入胃中,消耗津液,那么大便就会坚硬。所以说:有的不大便,时间久了胃中燥热,必然会出现谵语。经中说:病情深重的,会出现呃逆。火气太盛,正气逆乱,所以会呃逆。经中说:四肢是诸阳的根本。阳热亢盛就会躁动,所以手足躁扰不安,捻衣摸床。小便通利,说明阴液没有枯竭,还可以救治。

喻昌说:这种病症是阳邪挟火,扰乱阴分,致使阴液消亡,与前面两条阳气虚脱的病症,有天壤之别。从阳盛欲衄,身体干枯等语句来看,就知道这种病症应当赶紧祛除阳邪,以保存一线阴液,不能拘泥于阴阳俱虚竭这句话,而去补阳劫阴。况且头部出汗是阳邪向上壅滞,不能向下通于阴,所以到颈部以下就不能出汗。如果出现鼻出血,那么邪气就会从鼻出血中解除,头部甚至就不会出汗了。如果有汗,那么邪气就会从汗中解除,也就不会鼻出血了。后面一条说火邪深入,必然会出现大便下血,也是身体干枯而不出汗,如果有汗,就不会出现大便下血了。读古人的书,一定要领会其中的意思,哪有出汗后仍然鼻出血、大便下血的道理呢。又说:仲景通过小便通利这一点,来辨别真阴是否消亡,非常细致。因为水出自上源,小便通利,那么津液就不会干枯,肺气没有断绝也就可知了。肾与膀胱相表里,小便通利,那么膀胱的气化功能就正常,肾水没有断绝也就可知了。

程应旄说:以上各种症状,无一不是邪火扰乱,真阴迅速消亡的表现,推究根源,都是因为气血运行失常,失去了正常的规律,才导致如此,风邪被火热之邪所害,危害怎能说得尽呢。在这个时候,想要治疗风邪,火势却沸腾不止,想要治疗火邪,风邪又壅滞不通,该从哪里入手治疗呢?只有通利小便这一种方法。比如猪苓汤之类的方剂,可以导热滋阴,使小便通利,那么太阳经的邪气也会从膀胱排出,这样患者还可以救治。倘若通利小便却没有效果,火邪没有出路,那就危险了。

太阳病,医生用发汗之法,之后患者仍然发热恶寒,医生又接着用攻下之法,结果导致患者心下痞满。此时,患者表与里都已虚弱,阴阳之气一并衰竭。阳气虚弱,阴邪就会独盛,又加上用烧针治疗,因而出现胸部烦闷,面色青黄,肌肤跳动,这种情况难治。如果现在面色微微发黄,手足温暖,就容易痊愈。

【注释】太阳表证,医生过度发汗,已经使表气虚弱,接着又用攻下之法,又使里气虚弱。虽然还有未尽的表邪,却陷入里而形成痞证,此时表与里都已虚弱,阴阳之气一并衰竭,已经形成坏证。况且阳气虚弱则阴气不能生化,阴邪独盛则阳气不能运化,又加上用烧针治疗,火气内攻,阴阳都受到损伤,所以胸部胀满烦闷,面色青黄,肌肤跳动。出现如此错杂的症状,所以难治。如果面色微微发黄而不发青,手足不厥冷而温暖,这就说明阴阳之气没有衰竭,所以说容易痊愈。

【集注】方有执说:表虚是针对错误的发汗而言,里虚是针对错误的攻下而言,所以说表里俱虚。阴指里,阳指表,无阳是说阳气衰竭,阴独是指形成痞证。青黄之色,是脾受到克制侵害的颜色。微微发黄,是脾土出现生机的颜色。手足温暖,是阳气回到四肢。意思是说,已经经过反复错误的治疗,又出现受克之象,肌肤跳动不得安宁,这表明脾家的真阴衰败,所以难治。现在出现脾土生机之色,四肢得到阳气而温暖,表明胃家阳气恢复,所以容易痊愈。

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