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患有湿病的人,其病症表现为全身疼痛,发热,身体的颜色如同被烟熏过一样发黄。

【注释】“湿家”,说的是罹患湿病之人。湿邪引发疾病,要么是因为外感湿气,从而致使全身疼痛;要么是由于体内产生湿病,进而出现发热、身体发黄的症状。要是内外都受湿邪侵犯,就会全身疼痛、发热,身体颜色呈现出如烟熏般的黄色。这种“熏黄”,是湿邪强盛导致的发黄,属于脾脏的瘀湿,所以颜色暗沉,就像被烟熏过一样。不像伤寒热盛引起的发黄,那是属于阳明经的郁热,所以颜色鲜亮如同橘子。

【集注】张璐说:湿证出现发黄,必须区分阴阳表里。阳湿,如果在里,用茵陈蒿汤治疗;在表,用麻黄连轺赤小豆汤治疗。阴湿,在里用白术附子汤,在表用麻黄白术汤,这是阴湿在表而出现发黄的情况。《金匮要略》中说:湿病患者身体烦疼,可以用麻黄加术汤。因为寒邪与湿邪相合,不适宜大量发汗,所以添加白术。麻黄配上白术,发汗就不会过于迅猛,白术配上麻黄,湿邪的阻滞就能得到疏通。

湿病患者身体疼痛、发热、面色发黄而且气喘,头痛,鼻塞并且烦躁,脉象宏大,自己能够正常饮食,腹部没有病痛,这是因为寒湿之邪在头部,所以鼻塞,将药物放入鼻中就可痊愈。

【注释】这是对上一条的进一步阐述,详细说明症状并指出脉象,以便区别治疗方法。湿病患者身体疼痛、发热、面色发黄而且气喘,这是体内自生湿邪与外感湿邪共同导致的病症,外在适合用羌活胜湿汤,内在适合用茵陈五苓散,如果气喘严重,可用大陷胸丸。如果还伴有头痛、鼻塞且烦躁,脉象宏大,症状类似伤寒,但患者体内平和能够饮食,可知并非伤寒,不能发汗,而是湿邪在头部,所以头痛鼻塞,只适宜将药物放入鼻中,让黄水随着鼻涕流出,自然就能痊愈。所用的药物,就是瓜蒂散一类。

【集注】郑重光说:身体疼痛、发热、面色发黄、气喘、头痛、鼻塞,这表明寒湿之邪侵袭停留在上焦。《内经》说:因感受湿邪,头部如同被布包裹一样。用瓜蒂散吹入鼻中,这是针对病邪在上焦而采用的因势利导、使其上越外出的治法。

患有太阳病,关节疼痛且烦躁,脉象沉而细,这种情况叫做湿痹。湿痹的症状表现为,患者小便不通畅,大便反而溏泄,此时只需通利小便即可。

【注释】湿病患者脉象浮细,说明湿邪在体表,应当采用发汗的方法。现在患有太阳病,关节疼痛且烦躁,小便不通畅,大便反而溏泄,脉象不是浮细而是沉细,这是湿邪在体内强盛,形成湿痹导致气血不通的表现。所以只需通利小便,使湿邪从小便排出,这是针对湿邪在体内的正确治法。

【集注】成无己说:湿邪过盛就会导致泄泻。小便不通畅,大便反而溏泄,是因为湿气向内流动。只需通利小便,以宣泄腹中的湿气。古人说:治疗湿病而不通利小便,就不是正确的治法。

方有执说:这是针对湿邪入里的情况而言。关节疼痛,是寒湿之气游走灌注、向内渗透,所以脉象沉而细,“痹”就是以疼痛来描述,小便不通畅,大便反而溏泄,是因为湿就是水,水不能向外渗透,就会横流而不遵循正常水道。通利小便,就是引导水遵循正常水道流动。

张志聪说:关节,指的是腰背肘膝这些大的关节,是大筋所统属的部位,与一般骨节不同。湿邪流注关节,大筋失去协调,所以疼痛、气血痹阻不通。湿邪损伤太阳经,筋脉阻滞不畅,所以叫做湿痹。通利小便,那么水道畅通,排水就不会出现差错,湿邪去除,筋脉也就调和了。

湿病患者,仅仅头部出汗,背部僵硬,想要盖被子、烤火。如果过早使用攻下之法,就会出现呃逆、胸部胀满、小便不通畅,舌头上好像有苔一样,这是因为丹田有热,胸中寒冷,口渴想要喝水,却又不能喝,只是感到口燥心烦。

【注释】湿病患者仅头部出汗,这是湿气向上泛滥导致的出汗,并非阳明经热邪不能透散。湿病患者背部僵硬,是湿气阻滞导致的沉重僵硬,并非痉病那种拘挛僵硬。想要盖被子、烤火,不是因为对外界寒冷惧怕,而是湿邪过盛产生了体内虚寒。如果错误地把湿气泛滥导致的头部出汗,当作阳明经瘀热导致的头部出汗,而使用攻下之法,寒湿之气就会乘虚进入胸部,导致胸部胀满,进入胃部就会呃逆。寒湿之气不能化解,所以小便不通畅;胸中寒冷,所以舌头上滑腻发白如同有苔;丹田有热,所以口燥口渴,想要喝水却又不能喝,这是因为胸中有寒湿的缘故。

【集注】成无己说:伤寒一般没有汗,湿病患者虽然有汗但不能遍及全身,所以只是头部出汗。

程应旄说:虽然口渴想要喝水,看似有热,但从不能喝水这一点可以分辨,只是口燥心烦,实际上并非胸中燥热烦闷,可见症状相同但疾病不同。

湿病患者若误用攻下之法,出现额头上汗出不止,微微气喘,小便通利的情况,会死亡;如果出现腹泻不止的情况,也会死亡。

【注释】这是承接上一条,说明湿病患者误下后产生的严重后果。湿病患者误下后,出现胸满呃逆、小便不利、舌上似苔、口燥渴却不能饮水的症状,这已经属于误治的逆症,但还在可治范围。此次误下之后,额头上汗出不停,微微气喘不止,这是阳气向上脱失;小便反而通利,腹泻不止,这是阴气向下脱失。阴阳相互分离,所以会导致死亡。

【集注】方有执说:治疗湿病应当通利小便,而这里却以小便通利主死亡,为什么呢?这是因为误治导致阴阳散失消亡。

程知说:湿邪侵袭人体,阴气先受损伤,所以本经的湿证,大多采用助阳温散的方法治疗,如果随意攻下,就会导致阳虚阴盛而无法挽救。额头上汗出、微微气喘,是虚阳将要向上脱失;二便失禁,是盛阴将要向下脱失。阴阳分离,所以会死亡。

患者全身都疼痛,发热,在傍晚时分症状加剧,这种病叫做风湿。这是由于出汗时吹风,或者长期贪凉受冷所导致的。

【注释】这里所说的“病者”,指的是全身都疼痛的患者。患湿病的人全身疼痛,患风湿的人同样全身疼痛。然而湿病的疼痛,表现为身体沉重难以转侧;风湿的疼痛,则表现为轻微掣痛且不可屈伸,这是疼痛方面的区别。至于发热,湿病的发热,早晚没有明显的轻重之分;风湿的发热,则在傍晚时必定加剧。这是因为出汗时吹风,或者长期受湿,又再次感受风冷之邪所导致的。

【集注】张志聪说:出汗时吹风,就会得风湿;长期贪凉受冷,就会得寒湿。

张锡驹说:发热在傍晚时分加剧,是因为傍晚时阳气衰弱,阴气旺盛,湿为阴邪,所以在阴气旺盛的时候症状加剧。问:风湿相互搏结,全身都疼痛,按照治法应当通过发汗来解除病症,遇到天阴下雨不止,医生说此时可以发汗,但是发汗后病症却没有痊愈,这是为什么呢?答:发汗时,如果汗出过多,那么只是风邪去除了,湿气仍然留存,所以病症没有痊愈。如果治疗风湿,发汗时,只让病人微微有似要出汗的感觉,那么风邪和湿气就都会去除。

【注释】这是详细说明风湿相互搏结、全身疼痛时,不仅不能用攻下之法,即便发汗也不能不得其法。风为阳邪,湿为阴邪,风湿相互搏结,阴阳都受到邪气侵袭,所以全身都疼痛。按照治法应当通过发汗来解除病症,遇到天阴下雨不止,此时湿气旺盛,即便发汗,汗出过多而病症却不痊愈,这是因为仅仅风邪去除了,湿气还在,所以没有痊愈。因为正值湿气旺盛的时候发汗,汗出过多,这种发汗方式不当,所以病症不能解除。如果治疗风湿,一定要等到天气晴朗时发汗,只让病人微微有似要出汗的状态,那么风邪和湿气就都会去除,病症自然就会解除。

【集注】方有执说:阴雨连绵不止,那么湿气难以去除,所以更应当发汗。然而风湿本来就是因为出汗时吹风而得,那么汗出过多,必然反而使湿气更加严重,微微有似要出汗却不见汗出,这样湿气消散而风邪也会散去。这是发汗的微妙关键之处,后世的人动不动就说要大量发汗,实在是与正确的治法相差甚远。

张璐说:风湿相互搏结,按照治法应当通过发汗来解除病症,适合用桂枝加术汤,使微微出汗蒸发,表里之气调和,风湿之邪都会去除。这与湿病患者身体烦痛,可用麻黄汤加白术的道理相同。

程应旄说:湿病患者不仅不能误用攻下之法,即便发汗也不能错误发汗。风湿相互搏结这一病症,全身都疼痛,虽然稍微挟有表邪,然而其脉象不浮,终究难以大量出汗,治疗风邪同时要治疗湿气,只让病人微微有似要出汗的感觉,这就是正确的治法。

伤寒病过了八九天,出现风湿相互搏结的情况,身体疼痛且烦躁,不能自行转身侧躺,不呕吐也不口渴,脉象浮虚而涩,此时用桂枝附子汤主治。如果患者大便坚硬,小便通畅,就用去桂枝加白术汤主治。

【注释】这是承接上一条内容,详细说明脉象和症状,以明确治疗方法。伤寒病已经八九天,不呕吐、不口渴,说明没有伤寒里证的表现;脉象浮虚而涩,说明没有伤寒表证的脉象。脉象浮虚,表明病在表,是虚风所致;脉涩,表明病在经络,是寒湿之邪引起。身体疼痛且烦躁属于风邪致病,不能转身侧躺属于湿邪致病,这是风湿相互搏结的病症,并非伤寒病,所以用桂枝附子汤温通发散风湿之邪,使其从体表解除。如果脉象浮实,那么就应当用麻黄加术汤,大力发散风湿之邪。如果患者有上述症状,即便大便坚硬,小便通畅,也不考虑使用攻下之法,因为这不是邪热入里导致的大便坚硬,而是风邪使湿气去除后出现的大便坚硬,所以仍然用桂枝附子汤去掉桂枝,这是因为大便坚硬、小便通畅,不希望再发汗而进一步耗伤津液。加入白术,是因为身体沉重,表明湿邪在肌肉部分,用白术辅助附子驱逐肌肉中的湿气。

【集注】成无己说:烦躁是风邪所致,身体疼痛不能自行转身侧躺是湿邪所致。经典中说:风邪致病脉象浮虚。《脉经》说:脉象来势涩滞,是因为寒湿之病。

桂枝附子去桂枝加白术汤方:

附子(三枚,炮炙,去掉外皮,破开) 白术(四两) 生姜(三两,切碎) 大枣(十二枚,掰开) 甘草(二两,炙烤)

以上五味药,加入六升水,煮取二升,去掉药渣,分三次温服。

第一次服药后,患者身体如同麻痹一样,过了半天左右,再服第二次药,三次药服完,患者会有头目昏眩的感觉,不要感到奇怪。这是因为附子和白术共同作用于皮内驱逐水气,但水气还没有完全去除,所以才会这样。按照常规治法应当加桂枝四两。这原本是一个方剂的两种用法,因为大便坚硬、小便通畅所以去掉桂枝。如果大便不坚硬、小便不通畅,就应当加桂枝。附子用三枚,恐怕用量过多。身体虚弱的人和产妇,应该减少剂量服用。

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