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霍乱患者,出现头痛、发热、身体疼痛,热象明显且想要饮水的,用五苓散治疗;寒象明显不想要饮水的,用理中丸治疗。

【注释】霍乱是由于体内水饮内发,所以呕吐和腹泻同时发作。风寒之邪从外部侵袭,所以出现头痛、发热、身体疼痛。热象明显且想要饮水,是因为体内有饮热之邪,主用五苓散来同时解除体内的饮热之邪。如果不想要饮水,是因为中焦有寒邪,主用理中丸来温暖中焦。理中丸,就是将理中汤制成和剂做成药丸。

【集注】方有执说:霍乱患者,热象明显且想要饮水,是阳邪强盛;寒象明显不想要饮水,是阴邪强盛。五苓散,水液运行通畅则热邪得以清泻,这也算是表里双解的意思。“理”,是治理、料理的意思。“中”,指里,里阴的意思。人参、白术甘温,能调理里气;甘草甘平,能调和中焦;干姜辛热,能散寒邪。

沈明宗说:这是说治疗霍乱必须分辨寒热。头痛、发热、身体疼痛,是风寒之邪侵袭肌表。外感风邪又挟带内热,加上饮食不当导致呕吐、腹泻,必然想要饮水,应当用五苓散表里双解,使邪气从汗而出,里邪从小便排出。不想要饮水的,是寒象多而无热象,胃中阳气虚弱,应当用理中丸以温中散寒为主。这是根据表里寒热来辨证治病。

呕吐、腹泻停止后,身体疼痛仍未缓解的,应当斟酌情况和解肌表,适宜用桂枝汤稍微调和。

【注释】霍乱患者呕吐、腹泻已经停止,但身体疼痛仍未缓解,这是里气调和而表气未和,应当根据病情轻重斟酌用药,所以适宜用桂枝汤,通过微微发汗来调和肌表。

【集注】方有执说:呕吐、腹泻停止,说明里气调和。身体疼痛,是表邪消退但新有虚证。“消息”,如同说斟酌。桂枝汤能固护卫气、调和肌表。“小和”,是说少量服用,不要过量的意思。

程应旄说:呕吐、腹泻都停止了,完全没有霍乱的症状了,仅仅是身体疼痛未缓解,才可以按照桂枝汤的用法。用它和解肌表,因为其中有芍药的寒凉之性,所以仍然应当斟酌用量,所以叫做“小和”。更何况呕吐、腹泻还未停止时,怎敢随意使用寒凉药物呢!

张锡驹说:本经凡是提到“小和”“微和”的,是说邪气轻微,不需要大力攻邪。

如果出现既呕吐又腹泻,小便频繁且通畅,同时大量出汗,腹泻物为未消化的食物,体内有寒而体表有热,脉象微弱几乎摸不到的情况,应当用四逆汤治疗。

【注释】霍乱这种病症,既呕吐又腹泻,会导致体内津液大量损耗,正常情况下小便应该减少,而且不会出汗。现在小便频繁且通畅,大量出汗,腹泻出未消化的食物,脉象微弱几乎摸不到,这是因为体表阳气虚弱,无法起到固护作用,体内阴寒之邪独盛,属于体内真寒而体表假热的情况。所以不使用理中丸,而是用四逆汤来治疗。

【集注】成无己说:呕吐腹泻导致津液流失,那么小便应该减少,现在小便频繁且通畅还大量出汗,说明津液不能固摄,阳气严重虚弱。脉象微弱是阳气衰亡,如果没有体表发热,只是体内寒盛且腹泻出未消化的食物,这就是单纯的阴寒症。这里因为有体表发热,说明阳气还没有完全衰竭,仍然可以用四逆汤来救治。

吴人驹说:既呕吐又腹泻,还大量出汗,那么人体的排泄途径都处于开放状态。而小便又频繁且通畅,说“复利”,是反而不希望它通畅,因为人体需要有收敛收藏的机制。腹泻出未消化的食物,体内有寒而体表有热,并且脉象微弱几乎摸不到,要挽回这一线微弱的阳气,确实很不容易,四逆汤的使用,怎么能够迟缓呢?

出现呕吐、腹泻、出汗、发热、恶寒,四肢拘挛急迫,手足冰冷的症状,用四逆汤治疗。

【注释】霍乱患者,出现呕吐、腹泻、出汗、发热、恶寒,四肢拘挛急迫,手足冰冷,这是体内和体表都有寒邪的症状,适宜用四逆汤来扶助阳气以战胜阴寒。

【集注】方有执说:呕吐、腹泻,四肢拘挛急迫,手足冰冷,表明体内阴寒之气强盛;出汗,发热,恶寒,表明体表阳气虚弱。适宜用四逆汤这种能内外兼治的方剂。

程知说:呕吐、腹泻又出汗,阳气几乎要散失了。发热、恶寒,说明阳气还没有完全散失,四肢拘挛急迫,手足冰冷,这种情况不得不使用四逆汤来扶助阳气、消退阴寒。又按少阴病的症状说:恶寒、身体蜷缩且腹泻,手足冰冷的,病情难治。又说:腹泻、恶寒且蜷缩而卧,手足温暖的,病情可治。这里出现呕吐、腹泻、出汗,四肢拘挛急迫,手足冰冷,却使用四逆汤治疗,是因为有发热这一症状。发热表明阳气还没有完全散失,仍然是患者的生机所在。所以经典又说:呕吐、腹泻但手足不冰冷,反而发热的,不会死亡。

呕吐停止、腹泻也停止后,仍然出汗且四肢厥冷,四肢拘挛急迫没有缓解,脉象微弱几乎摸不到的,用通脉四逆加猪胆汁汤治疗。

【注释】霍乱患者呕吐、腹泻已经停止,却仍然出汗且四肢厥冷,四肢拘挛急迫,脉象微弱几乎摸不到,这是因为体内寒邪极其强盛,阻隔阳气不能通达四肢,适宜用通脉四逆汤加猪胆汁,从阴寒的角度来通阳气。

【集注】成无己说:呕吐停止、腹泻也停止,体内津液已经损耗殆尽,这时不应该出汗且四肢厥冷。现在出汗且四肢厥冷,四肢拘挛急迫没有缓解,脉象微弱几乎摸不到,表明阳气极度虚弱,阴气独盛。如果单纯使用温热的药物,恐怕会被阴寒之气阻隔,出现呕吐或者烦躁,药物不能发挥作用。使用通脉四逆汤加猪胆汁,胆汁味苦,能入心而通脉,胆汁性寒,能补肝而调和阴气,引导温热药物不被阴寒之气阻隔。《内经》说:病情轻微的,逆其病气而治;病情严重的,顺从病气而治。说的就是这种情况。

方有执说:“已”,是停止的意思。“下”,就是腹泻。“断”,是断绝的意思。是说呕吐、腹泻都已经停止,针对其他没有缓解的症状,进一步提出治疗方法。

出现恶寒、脉象微弱,又再次腹泻,腹泻停止,亡血(阴血耗损,通常表现为面色苍白、头晕、心悸等)用四逆加人参汤治疗。

【按语】腹泻停止、失血,为什么要用大热的补药呢?“利止”,应该是“利不止”。“亡血”,应该是“亡阳”。

【注释】霍乱患者呕吐、腹泻已经停止,如果出现恶寒、脉象微弱,又再次腹泻且腹泻不止,这是阳气虚弱的表现,适宜用四逆加人参汤,来补益阳气、补充元气。

【集注】林澜说:治疗霍乱关键在于审察寒热情况进行治疗。如果确实是夏季中暑引发的霍乱,脉象虚弱、小便赤黄量少,就不可以使用附子、干姜,必须仔细辨别;只有在腹泻停止、脉象微弱且恶寒的情况下,才可以使用。又说:中暑引发的霍乱,只适宜用五苓散,加入香薷、扁豆、葛根、姜汁炒黄连之类的药物来治疗。

四逆加人参汤方:

在四逆汤的方剂内,加入人参一两,其余按照四逆汤的煎服方法。

呕吐、腹泻、发汗后,脉象平和,只是稍微感觉烦躁,这是因为刚刚恢复的虚弱身体不能承受食物的消化负担。

【注释】霍乱患者,呕吐停止、腹泻停止,出汗也停止,脉象平和,说明体内和体表的病症都已经解除。按照常理应该进食,进食后稍微感觉烦躁,是因为呕吐腹泻后身体刚刚恢复,正气虚弱,不能承受食物消化带来的负担。适当节制饮食,自然就会痊愈。

【集注】郑重光说:呕吐、腹泻、发汗后脉象平和,表明阴寒消退、阳气恢复,才会出现这种情况,但仍然因为刚刚恢复的虚弱身体不能承受食物的消化负担,而导致稍微烦躁。大概在霍乱呕吐腹泻的时候,不能马上给予饮食,因为胃气逆反,肠胃还没有恢复稳固,不能马上进食谷物。

张锡驹说:霍乱这种病症,在夏秋季节最为常见,风寒暑湿等邪气侵袭人体都能引发霍乱,并非只有寒邪才会导致。如果呕吐腹泻过于严重,损伤中焦之气,导致阴阳阻隔,手足厥冷,脉象微弱几乎摸不到,又不大量饮水的,无论寒暑,都适宜用四逆汤或者理中汤来治疗。因为邪气强盛而正气充实的,应当泻除邪气;邪气强盛而正气虚弱的,适宜扶助正气。况且在夏季,阳气浮于体表,阴气伏于体内,又因为冷风使体表受寒,冷水使胃部受寒,内外都寒,风暑之邪,没有不乘虚侵入阴经的。所以夏季只有阴寒病症,而没有伤寒,现在有人患暑症死亡,并且手足指甲都发青的,就是阴寒症。古人用大顺散治疗暑症,确实是有原因的。

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