有人问:热在上焦,因咳嗽而导致肺痿,肺痿这种病,是怎么得的呢?老师说:有的是因为出汗过多,有的是因为呕吐,有的是因为消渴病而小便频数,有的是因为大便困难,又用峻猛的药物攻下导致泄泻,反复耗损津液,所以才会得肺痿。又问:寸口脉象数,病人咳嗽,口中反而有浊唾涎沫,这是为什么呢?老师说:这是得了肺痿病。如果口中感觉辟辟干燥,咳嗽时胸中隐隐作痛,脉象反而滑数,这就是肺痈,会咳嗽吐出脓血。
【注释】热在上焦,如果不咳嗽,就不会得肺痿病,因为热病引发咳嗽,就会导致肺痿。肺热导致肺痿的原因不止一种,有的是因为出汗过多,有的是因为呕吐,有的是因为消渴病而小便频繁,有的是因为大便困难,又用峻猛的药物攻下导致泄泻,反复耗损津液,所以使得肺热而肺叶干枯痿弱。肺热叶焦,肺的清肃功能失常,水液精微不能正常布散,脾气虽然能运化水谷精微,但精液向上输送到肺后,肺不但不能滋养自身的干枯,也不能将津液向内布散到脏腑,向外输送到皮毛。那些精液停留在胸中,被热邪煎熬,变成涎沫,侵犯肺脏引发咳嗽,不断地唾出涎沫,因此干枯的地方愈发干枯,唾涎沫的情况愈发严重,肺痿病就形成了。如果口中感觉辟辟干燥,不吐出浊唾涎沫,每次咳嗽时胸中就隐隐作痛,脉象数而滑,并非数而虚,那么就不是肺痿而是肺痈,时间久了痈肿化脓破溃,就不会唾涎沫,而必然会咳嗽吐出脓血。
【集注】周扬俊说:喻昌说:行走几步,气息就喘鸣,连续冲击,痰液才有所反应。《金匮要略》的治法,贵在领会其精妙的意旨,大致是要慢慢调理,滋生胃中的津液,润肺燥,降逆气,散开积聚的痰液,停止吐出浊唾,补充真气,以疏通肺的细小管道,消散火热,以恢复肺的清肃功能,就像半身痿废以及手足痿软无力的病症,治疗方法得当,也能够恢复。而肺就在胸中,与呼吸密切相关,难道能不努力治疗吗?肺痈属于有形的瘀血病症,瘀血凝结适宜迅速攻下;肺痿属于无形的气分病症,气受伤适宜慢慢调理。所以肺痈是实证,误按肺痿来治疗,这是使实证更实;肺痿是虚证,误按肺痈来治疗,这是使虚证更虚。这就是辨证用药的大致原则。然而两手寸口的脉象,原本是手太阴肺经的脉象,这里说的寸口脉数、滑数、数实、数虚,都是指左右手三部脉而言,并非像气口只主右手关脉的上部。病人咳嗽,口中反而有浊唾涎沫,一会儿就吐满一地的,这是肺痿,说的是咳嗽但口中不干燥。如果咳嗽时口中辟辟干燥,那么就是肺已经形成痈肿,火热之毒表现在口中,咳嗽声音上下震动,触动痈肿,胸中就会隐隐作痛,其脉象必然呈现滑数有力,这正是邪气正强盛的征象。通过数虚、数实的脉象来区分肺痿和肺痈,由此可知肺痿应当用补法,肺痈应当用泻法。又说:刚见到久咳的病症,首先要预防这两种病症,肺痈是由于五脏积聚的火邪,与胃中停蓄的热邪,向上侵犯肺脏,肺受到火热的熏灼,血液因此凝结,痰液将其包裹,于是形成小的痈肿。所结成的痈肿逐渐长大,那么肺就日益胀满,肋骨日益高耸,以至于咳嗽频繁,痰浊像胶一样黏稠,发热畏寒,傍晚时尤其严重,面红鼻燥,胸部皮肤粗糙。一开始就能辨别其脉象和症状,属于表证还是里证,极力采用开提攻下的方法,没有不能治愈的。等到血液化为脓,肺叶朽坏,大量吐出,才认识到这种病症,十有八九难以救治,感叹也来不及了。
沈明宗说:这是对肺痿和肺痈的辨别。心位居在上焦,肾水不足,心火克制肺金,这就是热在上焦,肺阴日益消耗,气逆就会咳嗽,所以导致肺痿。然而《金匮要略》明确了最初发病的原因,有的是因为病后阴虚,出汗过多损伤津液,呕吐损伤津液,消渴病导致血虚津液枯竭;有的是因为小便频数而损伤阴气;有的是因为大便困难,反而用峻猛的药物攻下导致泄泻而再次耗损津液,以至于肺金干燥,虚热熏蒸,所以寸口脉象数,病人咳嗽,气弱不振,津液不能布散,化为浊唾涎沫,从而形成肺痿。如果口中辟辟干燥,咳嗽时胸中隐隐作痛,这是风寒侵入肺中,凝滞营血形成痈肿,所以脉象滑数,咳嗽吐出脓血。因为无形的虚热导致肺痿,所以脉象数而虚;因为有形的气血凝滞形成肺痈,所以脉象数而实。这表明肺痈属实,肺痿属虚。
脉象数而虚的是肺痿,脉象数而实的是肺痈。
【注释】这是对上一条肺痿、肺痈脉象的详细说明。肺痿是由于热邪耗损津液所致,属于虚邪,所以脉象数而虚;肺痈是由于热毒蓄积结聚所致,属于实邪,所以脉象数而实。
【集注】李彣说:潘硕甫说:肺痿与肺痈,都是热在上焦,它们的脉象都数,都有咳嗽,都耗损津液,没有不同之处。但肺痿属于肺气虚而津液耗损,虽然有热也不剧烈,所以不至于干燥枯竭,虽然咳嗽但口中有浊唾涎沫,所以脉象虽然数但表现为虚象。肺痈则是气壅塞、血凝结,邪气强盛且热势剧烈,所以津液耗损后更加觉得干燥枯竭,口中辟辟干燥,咳嗽时胸中隐痛,津液已经干涸,脉象本应涩滞反而滑数,是因为蓄积的热邪腐蚀成脓,所以脉象数而实。
尤怡说:痿,就是枯萎,如同草木枯萎而不繁茂,是因为津液耗亡而肺脏焦枯。痈,就是壅塞,如同土地壅塞而不通畅,是因为热邪聚集而肺脏壅滞。所以它们的脉象有虚实的不同,但数脉这一点是相同的。
有人问:病人咳嗽气逆,诊脉时如何知道这是肺痈呢?病人应当有脓血吐出,吐出脓血就会死亡,这种病的脉象是什么样的呢?老师说:寸口脉象浮而数,浮表示感受风邪,数表示有热邪;浮会导致出汗,数会导致恶寒。风邪侵犯卫气,呼气不顺畅;热邪影响营血,吸气不顺畅。风邪损伤皮毛,热邪损伤血脉。风邪留舍在肺,病人就会咳嗽,口干,气喘胸满,咽喉干燥但不口渴,时常唾出浊沫,时常怕冷寒战。热邪所经过之处,血液因此凝滞,蓄积结成痈脓,吐出的像米粥一样。在病症刚开始萌芽时还可以救治,脓成之后就会死亡。
【按语】“肺痈”之上,应当有“肺痿”二字,不然本文论述肺痿的意义就没有着落,肯定是有脱漏缺失的内容。“脉微”的三个“微”字,应当是三个“浮”字,“微”字在文气上不连贯,肯定是传抄时的错误。
【注释】咳嗽气逆的病人,如何知道是肺痿还是肺痈呢?咳嗽而不口渴,吐出浊唾涎沫,脉象数而虚,通过这样的脉象和症状就知道是肺痿。口中干燥,胸中隐痛,脉象数而实,通过这样的脉象和症状就知道是肺痈。至于导致发病的原因,肺痿前面已经说过,而肺痈的病因还没有提及,所以又详细阐述了导致发热进而引发肺痿和肺痈的原因。寸口是肺经所过之处,肺的正常脉象应当是浮涩而短,现在脉象浮而数,因此知道浮表示感受风邪,数表示有热邪,刚开始发病时风热在体表侵犯皮毛,那么营卫就会受到邪气侵袭,所以会出汗并且恶寒。病发展到后期,风热向内留舍在肺,那么营卫就会分别出现病症。得肺痿病的,属于风热损伤卫气,气分有津液而无血液,津液变得浑浊,所以其症状是咳嗽但不吐出脓血,只吐出浊涎沫。得肺痈病的,属于风热损伤营血,血分有血液而无津液,血液因此凝结蓄积,所以其症状是咳嗽但不唾涎沫,而是吐出像米粥一样的脓血。发热出汗、恶寒恶风、咳嗽气喘胸满、咽喉干燥不口渴、呼气不顺畅、吸气不顺畅,这些是肺痿和肺痈都会出现的必然症状。呼气不顺畅、吸气不顺畅,是说呼吸急促,出气和吸气都困难,并非完全不能呼吸。病症刚开始萌芽时还可以救治,是说肺脏损伤还比较轻微,脓成之后就会死亡,是说肺脏已经损坏。这是告诫人们要尽早治疗,并且专门针对肺痈反复强调这一点。
肺痈,气喘不能平卧,用葶苈大枣泻肺汤治疗。
【注释】这是承接上一条,来说明要及时治疗的意义。肺痈,是指口中辟辟干燥,胸中隐隐作痛,脉象数实。如果再加上气喘不能平卧,这表明邪气在肺中壅塞非常严重,所以用葶苈大枣泻肺汤,该药大苦大寒,能峻猛泻除肺中的邪气,恐怕稍有拖延,脓成之后就会死亡。
葶苈大枣泻肺汤方剂:
葶苈(炒至黄色,捣成如弹子大小的药丸) 大枣(十二枚)
先用水三升,煮大枣,煮至剩下二升,去掉大枣,加入葶苈,再煮至剩下一升,一次服完。
【集解】赵良说:这是治疗肺痈非常关键的方剂。肺中产生痈肿,怎能不泻呢?恐怕时间久了痈脓已经形成,再泻就没有益处了。时间久了肺气已经虚弱,泻下反而会损伤肺气,趁着瘀血凝结而脓还未形成,应当赶紧用泻下的方法来消除病邪,况且病人气喘不能平卧,病情不也很严重了吗?
肺痈患者,胸部胀满,全身及面目浮肿,鼻塞且流清涕,嗅觉失灵,闻不到香臭及酸辛等气味,咳嗽气逆上冲,气喘声如鸣,胸部紧迫憋闷,用葶苈大枣泻肺汤治疗。(方剂见上文)
【注释】此条承接上条,进一步详细阐述症状,以表明治法相同。肺痈患者,胸部胀满,咳嗽气逆上冲,气喘声如鸣,胸部紧迫憋闷,全身及面目浮肿,鼻塞流清涕,嗅觉丧失,相较于气喘不能平卧的症状,病情似乎更为严重。同样使用葶苈大枣泻肺汤,是因为此时痈脓尚未形成。
咳嗽且胸部胀满,畏寒寒战,脉象数,咽干但不口渴,时常吐出有腥臭味的浊唾,时间久了吐出如米粥般的脓液,这就是肺痈,用桔梗汤治疗。
【注释】咳嗽且胸部胀满,畏寒寒战,脉象数,咽干但不口渴,时常吐出有腥臭味的浊唾,时间久了吐出如米粥般的脓液,这些是肺痈的症状。肺痈尚未成脓时,属于实邪,所以用葶苈之类的方剂泻下;如今痈已破溃之后,属于虚邪,所以用桔梗的苦味、甘草的甘味,来解除肺中的毒邪,排出痈脓。这是治疗已经形成的肺痈,症状较轻且不至于死亡者的方法。
【集注】高世栻说:吐出如米粥样的也是脓液,为什么上文说脓成则死呢?如果说像米粥样的不是脓,上文既然说“蓄积结成痈脓,吐出如米粥”;这里又说“吐出如米粥般的脓液”,既然已经吐出脓液了,怎么会有刚开始萌芽和脓已形成的区别呢?我认为:上文先是咳嗽气逆,呼吸不利,之后血脉凝滞形成痈脓,阴阳血气都受到损伤,所以脓成则死。而上一节说肺痈导致气机不利,这一节说肺痈导致经络不和,病在阳气者不损伤阴气,病在血脉者不损伤阳气,所以可以治疗。如果仅仅用“刚开始萌芽可救治,脓成则死”这两句话来概括,这是以言辞妨害对文意的理解,怎么可以呢?
桔梗汤方:
桔梗(一两) 甘草(二两)
以上两味药,加水三升,煮至剩下一升,分两次温服,服后会吐出脓血。