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老师说:诊脉应当观察脉象的太过与不及。若寸口脉微(阳脉呈现阴脉之象),尺中脉弦,就会发生胸痹而疼痛。之所以如此,是因为人体极为虚弱。如今可知上焦阳虚,之所以出现胸痹心痛,是因为尺中脉弦,下焦阴邪过盛。

【注释】脉象太过会引发疾病,不及同样会引发疾病,所以诊脉要通过观察太过与不及来判断病症。阳微,指寸口脉微,阳脉出现阴脉特征表明阳不及,意味着上焦阳虚。阴弦,指尺中脉弦,阴脉呈现阴脉特征表明阴太过,即下焦阴寒实证。凡是阴寒实证之邪,都能够向上侵犯上焦阳虚之处,所以会导致胸痹心痛。胸痹病情较轻的,类似现在所说的胸满;病情较重的,类似现在所说的胸痛。

【集注】李彣说:《内经》讲:胃脉平和时不易察觉,太过或不及就会出现病症。寸脉属阳,用于候上焦,正好对应胸中部位。若阳脉不及而显微弱,就是阳虚,病在上焦,所以会患胸痹。尺脉太过且弦,就是阴盛,可知病在下焦,因此阴邪上逆而导致疼痛。

尤怡说:上焦是阳气所在之位,而微脉表示极度虚弱,所以说责其极虚。

平常人没有恶寒发热,却出现短气、呼吸不畅,这是实证。

【注释】平人,指没有疾病的人。无寒热,即没有表邪。平常人无缘无故出现短气、呼吸不畅的症状,不能认为是虚证,这必定是邪气阻滞在胸中,闭塞不通,阻碍呼吸,应当从实证的角度考虑。

【集注】李彣说:上一节说责其极虚,这里又说实证,为什么呢?《内经》说:邪气之所以能够侵犯人体,必定是正气先虚,邪气留滞而不离去,疾病就表现为实症。不过短气与少气有所区别,少气是气息微弱,说话声音低,《内经》说:说话声音低微,整天重复言语,这是元气耗夺。短气是呼吸短促,不能连续,似喘又不是喘,好像有气上冲,所以像喘但不耸动肩膀,像呻吟但没有痛苦的表情。

尤怡说:平人,指平素没有疾病的人。无寒热,即没有新感外邪。却出现短气、呼吸不畅,应当是体内之气因邪气阻滞而呈实症,可能是痰、食积或水饮阻碍了气机的升降。

胸痹之病,表现为喘息、咳嗽、吐痰,胸背疼痛,呼吸短促,寸口脉沉而迟,关上脉小紧而数,用栝楼薤白白酒汤治疗。

【注释】寸口脉沉而迟,沉表明里气滞,迟表明脏腑内寒,主上焦脏腑寒气阻滞。关上脉小紧且数,小主阳虚,紧数主寒痛,表明中焦气机急迫、寒邪疼痛。胸背是心肺所在之处,阳气一旦虚弱,各种寒邪阴邪就会乘虚而入,导致胸背气机闭塞不通,病情轻者表现为胸满,重者表现为胸痛,这是必然的道理。喘息、咳嗽、吐痰、呼吸短促是胸痹必然出现的症状。使用栝楼薤白白酒汤治疗,是运用辛味药来开通胸痹,用温性药来运行阳气。

【集注】赵良说:凡是寒浊之邪阻滞在上焦,就会阻碍上下往来之气,堵塞前后阴阳之位,从而导致喘息、咳嗽、吐痰、疼痛、呼吸短促等症状。

程林说:胸中是心肺所居之处,所以会出现喘息、咳嗽、吐痰。各种阳气在胸中受纳,然后转输到背部,气机痹阻不通,就会出现胸背疼痛,气息短促。

栝楼薤白白酒汤方剂:

栝楼实(一枚,捣碎) 薤白(半斤) 白酒(七升)

以上三味药,一同煎煮至剩二升,分两次温服。

胸痹,不能平卧,心痛连及背部,用栝楼薤白半夏汤治疗。

【注释】上一条胸痹胸背疼痛,还能平卧,因为疼痛较轻且气未上逆。这一条心痛连及背部且不能平卧,表明疼痛剧烈且气上逆。所以仍用前方,大量加入半夏以降逆气。

【集注】尤怡说:胸痹不能平卧,是因为胸中疼痛剧烈,肺气上逆不能下行。心痛连及背部,是因为气机闭塞,前后不通畅,所以痹阻更为严重。之所以如此,是因为有痰饮相助。

栝楼薤白半夏汤方剂:

栝楼实(一枚,捣碎) 薤白(三两) 半夏(半升) 白酒(一斗)

以上四味药,一同煎煮至剩四升,每次温服一升,一天服三次。

【集解】魏荔彤说:使用半夏的苦味,以开郁行气,疼痛剧烈表明郁结严重,所以减少薤白的用量,使用半夏的燥性,更能使胶腻的痰饮随着药汤被荡涤。一天服三次,也是因为从上焦治疗,应慢慢多次服用。

心痛连及背部,背痛又连及心脏,用乌头赤石脂丸治疗。

【注释】上一条心痛连及背部,还有疼痛休止的时候,所以用栝楼薤白白酒加半夏汤这种平和的方剂治疗。这一条心痛连及背部,背痛又连及心脏,是疼痛连绵不止,表明阴寒邪气极为强盛,几乎要使阳气熄灭,不是薤白白酒汤所能治疗的,所以用乌头赤石脂丸治疗。方中乌头、附子、蜀椒、干姜,一派大辛大热之药,别无他顾,只是峻猛驱逐阴寒邪气。

【集注】李彣说:心痛在内连及背部,是内病传至外;背痛在外连及心脏,是外病传入内。所以既有附子的温性,又用乌头的迅猛,佐以干姜行阳气,大力驱散寒邪,佐以蜀椒下气,大开郁结。担心药力过于猛烈,所以又佐以赤石脂入心,以固涩收敛阳气。

赤石脂丸方剂:

蜀椒(一两,另一说法为二分) 乌头(一分,炮) 附子(半两,炮。另一说法为一分) 赤石脂(一两,另一说法为二分) 干姜(一两,另一说法为一分)

以上五味药,研成粉末,用蜜制成如梧桐子大小的药丸。饭前服用一丸,一天服三次,若病情无改善可稍微增加药量。

胸痹,疼痛时缓时急,用薏苡附子散治疗。

【注释】缓急,指胸痹疼痛有时缓解有时发作。应当根据疼痛的缓急来进行治疗。若疼痛缓解而不发作,用栝楼薤白白酒汤治疗。如今疼痛时缓时急,所以用薏苡附子散,迅速开通痹阻之气,快速扫除阴寒邪气。

薏苡附子散方剂:

薏苡仁(十五两) 大附子(十枚,炮)

以上两味药,杵成散剂,每次服用方寸匕,一天服三次。

【集解】李彣说:缓急,指有时疼痛缓解暂时停止,有时疼痛发作。薏苡仁入肺经,可利气,附子温中行阳,制成散剂服用,效果更迅速。

魏荔彤说:薏苡仁下气宽胸,附子温中散邪,这是针对邪气强盛、阳气微弱的病症所制定的方剂。

胸痹,表现为胸中气塞、呼吸短促,用茯苓杏仁甘草汤治疗,橘枳姜汤也可治疗。

【注释】胸痹,若胸中剧烈疼痛,是胸痹病情较重的情况;若胸中气塞,是胸痹病情较轻的情况。胸为气海,一旦有间隙,若阳邪侵犯则化为火,火性主开散,不会导致痹阻。若阴邪侵犯则化为水,水性主闭阖,所以使胸中气塞、呼吸短促,气息不畅,从而形成胸痹。若水邪盛于气,就会呼吸急促,用茯苓杏仁甘草汤治疗,以利水,水液通利则气顺。若气盛于水,就会痞塞不通,用橘皮枳实生姜汤治疗,以开气,气通畅则痹阻消除。

【集注】沈明宗说:邪气阻塞胸膈,肺气不能顺畅往来,就会出现胸中气塞、呼吸短促。方剂中用杏仁使肺气向下通畅,用茯苓引导水湿下行,甘草调和中焦,使邪气去除,痹阻开通,气息不再短促。然而胸痹是由于胸中气塞,脾土湿寒、浊气挟外邪上逆所致,所以橘、枳、生姜善于散邪降浊,因此也可主治。

魏荔彤说:这种病症是邪气实证而正气不太虚弱,阳气微弱而阴气不太强盛。胸痹必然会导致气塞,气塞必然会呼吸短促,前面已经提到。如今开通、降下气机,各种症状自然消除。

茯苓杏仁甘草汤方剂:

茯苓(三两) 杏仁(五十个) 甘草(一两)

以上三味药,加水一斗,煮至剩五升,每次温服一升,一天服三次,若不痊愈可再服。

橘皮枳实生姜汤方剂:

橘皮(一斤) 枳实(三两) 生姜(半斤)

以上三味药,加水五升,煎煮至剩二升,分两次温服。

胸痹,表现为心中痞闷,气结在胸部,胸满,胁下之气上逆冲心,用枳实薤白桂枝汤治疗,人参汤也可治疗。

【注释】心中,即心下。胸痹病,若心下痞闷,气机不通,这是虚证。若痞闷不在心下,而是气结在胸部,胸满连及胁下,气逆上冲心脏,这是实证。实证用枳实薤白桂枝汤治疗,加倍使用枳实、厚朴,是以破气降逆为主。虚证用人参汤治疗,即理中汤,是以温中补气为主。由此可知,疼痛也有补法,这就是塞因塞用的含义。

【集注】魏荔彤说:胸痹本就是阳微阴盛。心中痞闷,气结在胸部,正是胸痹的症状。再加上胁下之气都上逆冲心,那么痰饮水气都乘阴寒之邪向上逆动,胸胃的阳气完全难以抵御。所以用枳实薤白桂枝汤,行阳气、开郁结,温中降气。还必须先后煎煮,使药物气味融合,让其缓缓荡除结聚之邪。若虚寒太过严重,不敢肆意使用开破之药,所以人参汤也可主治,用以温补阳气,使正气旺盛,邪气自然消除。

尤怡说:心中痞闷,是气机痹阻形成痞症。胁下之气上逆冲心,是气逆不降,将会成为心腹之患。使用这两个方剂,一个是通过去除邪气的实证来安定正气;一个是通过补养阳气的虚弱来驱逐阴邪,这需要审视疾病的新久以及气机的虚实来决定。

枳实薤白桂枝汤方剂:

枳实(四枚) 厚朴(四两) 薤白(半斤) 桂枝(一两) 栝楼实(一枚,捣碎)

以上五味药,加水五升,先煮枳实、厚朴,煮至剩三升,去掉药渣,加入其他药物,煮沸几次,分三次温服。

人参汤方剂:

人参 甘草 干姜 白术(各三两)

以上四味药,加水八升,煮至剩三升,每次温服一升,一天服三次。

心中痞闷,各种气上逆,感觉心脏悬空疼痛,用桂枝生姜枳实汤治疗。

【注释】心中痞闷,就是上一条所说的心中痞气。诸逆,指各种气上逆。上一条的气逆,只是冲心但不痛;这一条的气逆,则是心脏悬空而痛,如同空中悬挂的物体摇晃而痛。用桂枝生姜枳实汤,通阳气、破逆气,疼痛停止,痞闷消除。

【集注】程林说:诸逆,比如胁下之气上逆冲心之类,邪气单独留滞在上部,就会导致心脏悬空疼痛。

尤怡说:诸逆,包括痰饮、客气等。心脏悬空疼痛,是说像悬挂的物体摇晃而痛,是逆气导致的。

桂枝生姜枳实汤:

桂枝(三两) 生姜(三两) 枳实(五枚)

以上三味药,加水六升,煮至剩三升,分三次温服。

【集解】赵良说:枳实、生姜原本就是治疗气塞的,更何况是痞证呢?所以相较于前条稍微减轻剂量,使痞证通过下气而开通。悬空疼痛若属饮邪所致,用生姜可驱散,足以建功。去掉橘皮而用桂枝,是因为上逆之气并非一种,桂枝既能通阳气,又能破结气、散寒气,都能去除痹阻。

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