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《四言脉诀》最初源自汉代张仲景的《平脉法》,宋代崔嘉彦加以推演发展,明代李时珍进行删改补充。到李中梓时,又对其缺漏之处予以补充,对错误之处加以删改,并增添注释,至此已经做到文字简洁而意义完备。然而,其中仍有与经典医籍之义不相符的内容,如今都已删去,那些尚未完备的地方则进行了补充。

脉被称为血之府库,与全身各个部位相互贯通,而寸口处的动脉,是全身经脉汇聚之处。

【注释】经典医籍上说:脉,是血液汇聚的地方。全身的血脉运行,无不通过脉来贯通,所以说“百体贯通”。《难经》中提到:十二经脉中都有动脉,但唯独选取寸口来判断生死。寸口,就是左右两侧的寸、关、尺部位,属于手太阴肺经的动脉,是脉象最为关键的汇聚之处。所以说“寸口动脉,大会朝宗”。

诊察人的脉象,要在高骨之上进行取脉,为什么叫做“关”呢,是因为它处在寸部和尺部的分界处。

【注释】凡是诊察人的脉象,让患者手心向上伸出手,观察手掌后方有高骨隆起的地方,就是关部脉象所在之处。医者用手覆盖在患者手上进行取脉,先将中指放在关部定位,然后再把前后两根手指分别放在寸部和尺部之上。如果患者身材高大,下指时手指间距应稍宽;若患者身材矮小,下指时手指间距应稍窄。因为关部处于寸、尺二部之间,所以将其命名为“关”。

从关部到鱼际距离一寸,从关部到尺泽距离一尺,因此分别命名,寸部为阳,尺部为阴。

【注释】从高骨向上到鱼际,长度为一寸,因此将这部分命名为“寸”。从高骨向下到尺泽,长度为一尺,所以将这部分命名为“尺”。寸部主候人体上部,所以属阳。尺部主候人体下部,所以属阴。

右手寸部主候肺和胸部,左手寸部主候心和膻中。右手关部主候脾胃,左手关部主候肝、膈和胆。三焦分属于寸、关、尺三部,两尺部主候两肾。左手尺部浮取候小肠、膀胱,右手尺部浮取候大肠。

【注释】右手寸部,浮取候胸中情况,沉取候肺的情况。左手寸部,浮取候膻中情况,沉取候心的情况。右手关部,浮取候胃的情况,沉取候脾的情况。左手关部,浮取候膈和胆的情况,沉取候肝的情况。两尺部沉取都候肾的情况,左手尺部浮取候小肠、膀胱的情况,右手尺部浮取候大肠的情况。“膻”,膻中就是心包络。五脏都只有一个,唯独肾有两个,所以说两尺部候两肾。然而《内经》中论述脏腑时未提及胆,是因为胆依附于肝。未提及大、小肠和膀胱,是因为它们统属于腹中。未提及三焦,是因为寸部候胸中,主上焦;关部候膈中,主中焦;尺部候腹中,主下焦。这是遵循《内经》所采用的分配三部诊脉法。至于《脉诀》(伪诀)将大、小肠分配在寸部,把三焦分配在左手尺部,将命门分配在右手尺部,而对于手厥阴心包络,竟然置之不理,这些说法全都没有依据。滑寿提出左手尺部候小肠、膀胱以及前阴的病症,右手尺部候大肠、后阴的病症,堪称千古独具慧眼的见解。关于浮取候腑、沉取候脏的说法,在卷末有详细阐述。

命门隶属于肾,是人体生气的根源。如果人没有两尺部的脉象,必定会死亡而无法痊愈。

【注释】在两肾的中间部位,被称作命门。由于命门处在两肾之间,所以两尺部脉象与它相关联。命门中的少火,也就是肾间的动气,这就是人体生气的根源。如果人没有两尺部的脉象,那就意味着生气断绝了,患病之人必定死亡,无法康复。

关脉上的一分之处,右手这一分对应的是伤食相关,左手这一分对应的是伤风相关,右手这一分所在位置称为气口,左手这一分所在位置称为人迎。

【注释】阴脉在尺部可占一寸,阳脉在寸部内占九分。将一寸九分,按寸、关、尺三部脉平均分配。这里说关脉一分,指的是关上的一分处。左手关部的这一分处称作人迎,它反映肝胆的脉象。因为肝胆主风,所以人迎部位脉象紧盛时,主要提示伤风病症。右手关部的这一分处称作气口,它反映脾胃的脉象。由于脾胃主司饮食消化,所以气口部位脉象紧盛时,主要提示伤食病症。这种说法由王叔和首创,在临床诊断中试验,常常并不符合实际情况,然而因为被后世所尊崇,所以不得不暂且保留这种说法。看看《内经》中,将足阳明胃经在颈部上面的动脉称为人迎,将手太阴肺经高骨处的动脉称为气口,就足以知道王叔和这种说法的错误了。

脉象有七诊之法,即浮取、中取、沉取,以及上至寸部、下至尺部的诊察,还有左右两手脉象的推究探寻。

【注释】浮取,是指轻轻下指在皮肤与脉之间所感知到的脉象。沉取,是指用力下指在筋骨之间所感知到的脉象。中取,是指用力既不轻也不重,下指在肌肉之间所感知到的脉象。上,指的是两寸部位;竟,就如同《内经》中所说“上竟上者”,指的是胸喉部位的相关情况。下,指的是两尺部位;竟,就如同《内经》中所说“下竟下者”,指的是少腹、腰、股、胫、足部的相关情况。左右,指的是左右手的脉象。这七诊之法,是推究探寻获取脉象的方法,并非《内经》中所说的独大、独小、独寒、独热、独迟、独疾、独陷下这七种脉象。

男子脉象以左手脉大为顺遂,女子脉象以右手脉大为适宜,男子尺部脉象常常虚弱,女子尺部脉象常常坚实。

【注释】自然规律是阳气在左边较为强盛,阴气在右边较为强盛。所以男子以左手脉象、女子以右手脉象出现脉大的情况为顺遂适宜。天的阳气在南方,阴气在北方,地的阳气在北方,阴气在南方,阳的运行规律常常有余,阴的运行规律常常不足。所以男子寸部脉象常常坚实,尺部脉象常常虚弱,女子寸部脉象常常虚弱,尺部脉象常常坚实。

还有三部的说法,即天部、地部、人部,每部又各分三种,合称为九候。部位包括额头、脸颊、耳前,寸口处歧骨、锐骨附近,以及下肢足三阴经经过之处,涉及肝、肾、脾、胃等脏腑。

【注释】这是遵循《内经》中三部九候的诊法,十二经脉中都有动脉可用于诊断。三部,指的是上部、中部、下部。称为天、地、人,是说上、中、下三部,分别有天、地、人这样的名称。每部各有三种,从而有了九候的名称,意思是三部之中每部都分天、地、人,三三得九,就合成了九候的名称。额头、脸颊、耳前,指的是两侧额头、两侧脸颊以及耳前。上部天,是指两侧额头的动脉,位于颔厌穴位附近,是足少阳经脉气血运行之处,用于诊察头角部位的情况。上部地,是指两侧脸颊的动脉,即地仓与人迎穴位附近,是足阳明经脉气血运行之处,用于诊察口齿部位的情况。上部人,是指耳前的动脉,即和髎穴位附近,是手少阳经脉气血运行之处,用于诊察耳目部位的情况。寸口歧锐,指的是寸口处歧骨与锐骨附近。中部天,是在手掌后方经渠穴位稍靠后的位置,也就是寸口的动脉,是手太阴经脉气血运行之处,用于诊察肺脏的情况。中部地,是在手大拇指与食指之间歧骨处、合谷的动脉,是手阳明经脉气血运行之处,用于诊察胸中的情况。中部人,是在手掌后方锐骨下方神门的动脉,是手少阴经脉气血运行之处,用于诊察心脏的情况。下足三阴,指的是五里、太溪、箕门穴位以及肝、肾、脾、胃相关部位。下部天,是在气冲穴下三寸处,五里的动脉,是足厥阴经脉气血运行之处,用于诊察肝脏的情况。下部地,是在内踝后足跟骨旁,太溪的动脉,是足少阴经脉气血运行之处,用于诊察肾脏的情况。下部人,是在鱼腹上方越过筋腱之间,箕门的动脉,是足太阴经脉气血运行之处,用于诊察脾胃的情况。

寸口脉搏跳动,正常情况下五十次为一个周期,符合经脉气血运行的规律。如果脉搏跳动次数不满五十次就出现一次停顿,说明某脏元气不足,病情凶险。若脉象再出现忽快忽慢,停顿后不能马上恢复正常跳动,那么短时间内就会死亡,一年之内,必定难以存活。

【注释】寸口动脉正常跳动五十一次,符合无病时的脉象规律。如果四十次跳动就出现一次停顿,说明一个脏气没有了,预示着四年后死亡。三十次跳动出现一次停顿,说明两个脏气没有了,预示着三年后死亡。二十次跳动出现一次停顿,说明三个脏气没有了,预示着两年后死亡。十次跳动出现一次停顿,说明四个脏气没有了,预示着一年后死亡。如果不满十次跳动就出现一次停顿,说明五脏之气都不足了。要是脉象还忽快忽慢,停顿后不能立即恢复跳动,那么可以预期会很快死亡,一年之内,肯定难以存活。

五脏各自有其主管的本脉特征,心脏的脉象为浮大而散,肺脏的脉象为浮涩而短,肝脏的脉象为沉弦而长,肾脏的脉象为沉滑而软,且都应从容和缓,脾脏的脉象在中部,表现为迟缓。

【注释】这里说的是五脏各自所主管的本脉,都应该不大不小,呈现从容和缓的状态,这样才是五脏没有疾病的脉象。

四季的正常脉象,应是和缓均匀的,春季脉象如琴弦般端直以长,夏季脉象洪大,秋季脉象浮毛,冬季脉象沉伏。

【注释】这里说的是四季各自都有相应可见的正常脉象,必须都是不急促、不缓慢,和缓均匀的,才是四季无病时的脉象。

脉象太过,表现为坚实强盛,这种病症多由外邪侵袭所致。脉象不及,呈现虚微之象,这种病症多由内在因素引发。

【注释】外在因素如六气——风、寒、暑、湿、燥、火等邪气侵犯人体,脉象必然是洪大、紧数、弦长、滑实等太过的表现。内在因素如七情——喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等情志损伤人体,脉象必然是虚微、细弱、短涩、濡芤等不及的表现。

因饮食不节、过度劳累而致病,诊察脉象应着重关注右手关部,脉象有力提示实证,脉象无力则考虑虚证。

【注释】凡是疾病既非因外邪六气,又非因内伤情志,就属于不内外因,即内伤饮食与劳累疲倦。饮食会损伤胃,劳倦会损伤脾,所以诊脉重点在右手关部。饮食损伤形体属于实症,所以右关脉有力;劳倦损伤正气属于虚证,所以右关脉无力。对于由三种病因引发的各种病症的脉象,无论脉象的阴阳属性,也不论其浮、沉、迟、数、滑、涩、大、小,只要有力都属于实证,无力都属于虚证。经典中说:各种阳脉按之不鼓荡,各种阴脉按之鼓荡明显。说的就是这个道理啊!

凡是诊察疾病脉象,以清晨时段最为适宜,医生要保持内心虚静、宁谧安神,调匀呼吸并仔细审察脉象。

【注释】经典中说:通常在清晨,阴气尚未扰动,阳气尚未耗散,人还未进食,经脉气血尚未充盛,络脉气血调和均匀,气血尚未紊乱,此时才可以诊察出有异常的脉象。又说:诊脉有其原则,虚静最为重要。意思是医生要做到无思无虑,使内心虚静,让精神凝聚在手指之下。所谓调息细审,是指医生要调匀自己的气息,精细地审察脉象。

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