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阳明主要掌管里症,对内反映胃内状况,对外反映肌肉状态,因此存在病在经与病在腑的区别。就如医论中所述,身体发热、心烦口渴、眼睛疼痛、鼻子干燥、无法入睡、不恶寒反而厌恶热的,这属于阳明经病;出现潮热、胡言乱语,手心、足心及腋下不断出汗,腹部胀满疼痛,大便干结的,这属于阳明腑病。而且它们各自有三种证候表现:经病方面,有的是邪气已传至阳明,但太阳经的表证尚未解除,同时出现头痛、恶寒、无汗等太阳经症状;有的是太阳经的邪气已解除,全部传至阳明,仅出现高热、有汗、心烦、失眠、口渴、大量饮水等阳明经症状;有的是阳明经的邪气未除,又转而传入少阳,同时出现胸胁疼痛、寒热交替出现、口苦、呕吐、头晕目眩、耳聋等少阳经症状。腑病方面,有太阳阳明,指的是患太阳病时,或采用发汗,或催吐,或攻下,或利小便等方法,导致体内津液流失,胃中干燥,太阳经的邪气趁着胃燥转而传至阳明,致使小便反而频繁,大便干结,这就是所谓的脾约症(脾约症是指胃强脾弱,脾不能为胃行其津液,导致肠道失润,大便干结,同时小便频数的病症);有正阳阳明,指的是人体阳气素来强盛,或者体内有宿食,太阳经的邪气一旦传至阳明,就进入胃腑,导致大便不通,这就是所谓的胃家实证(胃家实证是指胃肠燥热积滞所表现的证候);有少阳阳明,指的是疾病已发展到少阳阶段,按照治法应当和解,却反而发汗、利小便,导致体内津液流失,胃中燥热,又转而传至阳明,致使大便干结,这就是所谓的大便难证。治疗阳明经病,可用葛根汤或桂枝加葛根汤来发汗解表,或用白虎汤来清热,或用柴胡白虎汤来和解,依据具体症状来施用即可。治疗阳明腑病,虽然都可采用攻下之法,但也存在轻重的区别,所以有的用三承气汤攻下,有的用麻仁丸通便,有的用蜜煎或胆汁来导便,根据病情来治疗即可,这就是阳明病的大致情况。现在将阳明经病和腑病这两方面,详细地梳理在篇章中,使读者易于区分,那么临床治病时,自然就不会混乱了。

其中,“谵语”指的是神志不清,胡言乱语,是一种因邪热内扰神明而出现的症状;“濈然”形容汗出持续不断的样子;“脾约”已在上述“太阳阳明”解释中提及,是一种因胃热肠燥,脾之转输功能受约制,导致大便干结、小便频数的病症。

阳明病的本质,是胃家实症。

【注释】阳明经,对内可反映胃的状况,对外可反映肌肉的状态。说阳明病,是因为太阳经的邪气,传至阳明经,就会出现阳明病的外在表现;若太阳经的邪气,传入胃腑,就形成了胃家实症。

【集注】方有执说:阳明是经脉,胃是腑脏。“实”指的是大便干结,腹部胀满,无法排出。虽然发病时间有早有晚,但不能仅仅局限于日数来判断。

伤寒病到第三天,阳明经的脉象表现为大。

【注释】伤寒病第一天在太阳经,第二天在阳明经,第三天在少阳经,这是《内经》中所说的传经顺序,但并非一定要受日数的限制。这里说“第三天阳明脉大”,意思是既不兼有太阳阳明那种浮大的脉象,也不兼有少阳阳明那种弦大的脉象,而是呈现出正阳阳明典型的大脉。这是因为邪气离开肌表传入里,邪热进入胃腑,从而形成体内邪实的脉象,所以脉象会呈现这样的特点。

【集注】方有执说:“伤寒三日”,这里包括中风病,是大概而言。脉大,是因为阳明经气血都很充足。

沈明宗说:这正是阳明经的典型脉象。仲景说第三天阳明脉大,是因为阳明是多气多血的腑,风寒之邪传入,在其中强盛,所以脉象显示为大,这就是阳明经邪实的典型脉象。但诊断阳明病一定要见到这种脉象,才可以使用攻下之法,如果还兼见太阳经的浮紧脉象,少阳经的弦细脉象,或者脉象迟、疾、滑、涩、虚弱等,那就属于气血阴阳的虚证,即便出现大实大满的症状,也应当详细审慎地考虑,或者用小承气汤试探,或者使用蜜煎导便之法,不能直接施用攻下之法。

原本患太阳病刚开始的时候,使用发汗之法,若汗虽然先出,但出得不畅,因此病邪就会转归到阳明经。

【注释】阳明病,原本是在太阳病初起时,用发汗法,汗虽先出却不透彻,这是发汗方法不当,所以未完全解除的邪气,就转而传入阳明经。邪气在阳明经就表现为阳明外证,邪气入了阳明腑就形成胃家实证。

【集注】方有执说:这是说因为发太阳经的汗方法不当,导致病邪传入胃腑的大致意思。

阳明病,如果患者能够进食,称为中风;如果不能进食,称为中寒。

【注释】太阳经的邪气传至阳明,病症有从外感风邪传来的,有从外感寒邪传来的,应当从能否进食来辨别。如果能够进食,称为中风,这是从外感风邪传来的,因为风是阳邪,阳能够消化谷物,所以能进食。如果不能进食,称为中寒,这是从外感寒邪传来的,因为寒是阴邪,不能消化谷物,所以不能进食。

【集注】方有执说:这是通过能否进食,来检验辨别是感受风邪还是寒邪。因为阳明主司水谷运化,风邪致病能进食,是因为阳能化谷;寒邪致病不能进食,是因为阴不能腐熟谷物。“名”,如同说“为”。“中寒”,就是“伤寒”的另一种说法。大致意思是,推究风寒之邪从太阳经传来,辨别检验的方法就是这样,并非说阳明病是自身直接感受风寒而发病。

汪琥说:仲景说“中寒”与“伤寒”同义,并非真正的寒证。如果是真正的中寒证,那是胃家虚冷,用药应当是理中汤之类。现在不能进食,是胃气充实,只是邪气还没有进入胃腑,没有产生郁热罢了。因此称为“中寒”,实际上与“伤寒”没有区别。

问:阳明病的外在表现是什么样的?答:身体发热,自行出汗,不怕冷反而怕热。

【注释】阳明病有外在表现和内在表现。潮热、自汗、不大便,这是内在表现;身体发热、自行出汗、不怕冷、反而怕热,这是外在表现。现在自行出汗,这是从中风病症传来,所以与中风的外在表现相同,然而身体发热、不怕冷反而怕热,由此可知这是阳明病的外在表现,所以又与中风的外在表现不同。而且阳明经的热,发自肌肉,必定是像热气蒸腾一样的发热,又不像太阳经那种一阵一阵地发热,这就可以知道了。

【集注】方有执说:这是针对从太阳中风证传入阳明的外在表现而言。

魏荔彤说:有病是太阳中风证没有解除,传入阳明的情况,如何辨别呢?所以设问:不知道病从太阳经何时传入阳明里证?必须先检验其外在有什么表现?回答说:太阳病,有身体发热、自行出汗且怕风的,这是太阳中风的典型症状;如果身体发热、自行出汗,竟然不怕风寒反而怕热,那么病就已经离开太阳经进入阳明经了。这就是阳明病,由太阳中风证传入的情况。

问:有的病在得病第一天,不发热却怕冷,这是为什么呢?答:虽然才得病一天,但怕冷的症状会自行消退,随即就会自汗出并且怕热。

【注释】太阳病应当怕冷,阳明病应当怕热。现在的阳明病,有的在刚开始得病第一天,不发热却怕冷,这是因为太阳经表邪还没有完全传尽,所以仍然怕冷。然而,表邪传离太阳经后,不会长久停留,所以怕冷的症状必将自行消退,当天就会自汗出并且怕热。

【集注】方有执说:这是针对从太阳伤寒症传入阳明的外在表现而言。

程应旄说:阳明病出现怕冷,终究还是带有表证,至于发展到腑病阶段就会怕热了。表证是否解除,必须从这里检验。

郑重光说:这是辨别阳明伤寒的外在表现,不发热却怕冷,是起始于伤寒。怕冷将要自行消退,是因为邪气已过表。随即自汗出,是因为邪热郁积在肌肉中,腠理开张,汗液外泄。

魏荔彤说:太阳伤寒也有传入阳明的情况,又该如何辨别呢?所以设问:有的病在得病第一天,起初不见发热,只见到怕冷,这是什么病呢?回答说:得病第一天怕冷,虽然是太阳伤寒的症状,但怕冷也会自行消退,随即就会自汗出并且怕热,这就是阳明病由太阳伤寒传入的情况。由此可知,太阳中风,以发热、怕风、自汗出为典型症状;太阳伤寒,以怕冷、无汗为典型症状。如果传入阳明,就必定以自汗出、怕热为典型症状。

问:为什么怕冷的症状会自行消退呢?答:阳明位居中部,主属土。就像万物都归向土一样,邪气到了阳明就不会再传至其他地方。刚开始虽然怕冷,但到第二天就会停止,这就是阳明病的特点。

【注释】这是解释上一条中阳明病怕冷症状自行消退的原因。阳明经属胃,位居中部,属土。土是万物的归宿,所以邪热归聚到胃就不会再传至别处,这也是万物归土的意思。阳明病刚开始的第一天,虽然仍然怕冷,这是因为太阳经的表证还未解除。到第二天怕冷症状自行停止,这是因为太阳经的邪气已经全部归并到阳明,这就是阳明病。

【集注】方有执说:怕冷两天后自行停止,是因为热邪入里,即将出现怕热症状,这是针对正阳阳明而言。

程应旄说:六经虽然分为阴阳两类,但主宰它们的是胃,五脏六腑都以胃为宗主并禀受其指令。一旦有燥热,无论三阳经传来的邪气,都会随之化热,即使是三阴经传来的邪气,也会转属阳明而变热。阴阳两类邪气,都会归聚到胃土,所以说“万物所归,无所复传”。

问:因为什么原因会得阳明病呢?答:患太阳病时,若采用发汗,或攻下,或利小便的治法,这些都会导致津液耗损,使得胃中干燥,从而病邪转而归属于阳明。出现不排便,体内结实,大便困难的情况,这就叫做阳明病。

【注释】问:因为什么缘由会得阳明胃实之病呢?答:这是因为邪气在太阳经阶段时,发汗、攻下、利小便这些治法,原本都是为了祛邪而设。如果治疗恰当,那么邪气解除疾病就会痊愈。但如果治疗不当,就会白白耗损津液,致使胃中干燥,那么尚未传尽的表邪,趁着胃中燥热,进而转归到阳明,形成胃实之病的情况有三种:不排便,这就是太阳阳明证中的脾约证;体内结实,这就是正阳阳明证中的胃家实证;大便困难,这就是少阳阳明证中的大便难症。这三种情况虽然都属于可以攻下的病症,但轻重程度有所不同,脾约症比大便难症病情轻,大便难症又比胃家实症病情轻。一般来说,患脾约症、大便难症的人,往往是因为其体内津液素来亏虚,或者是由于发汗、攻下、利小便等治疗方法使用不当所导致。而胃家实症的人,其阳气素来强盛,胃中有宿食,即便没有经过发汗、攻下等治疗,邪气也会入胃而形成实症。所以,经过发汗、攻下治疗的,是因耗血导致燥热的阳明病,治疗应以滋阴润燥为主;未经发汗、攻下治疗的,是因热盛导致燥热的阳明病,治疗应以清热攻下为急务。这就是三承气汤、脾约丸以及蜜煎导法、土瓜根导法、猪胆汁导法之所以有所区分的原因。

【集注】方有执说:古人解大便必定要更换衣服,“不更衣”,说的就是不大便。

程应旄说:病邪转归阳明的过程,不只是有表证解除与否的区别,而且表证解除传入里证后,又有燥热结实与燥热不结实的辨别。所以有不排便的阳明病,有体内结实的阳明病,有大便困难的阳明病。其中有属于表证、属于里证的不同情况,所以攻下之法有禁忌和适宜的区别。人体接受病气后有里实、里燥的不同,所以攻下之法有应用大承气汤和小承气汤的区别。

汪琥说:有人问,太阳病如果已经用过攻下之法,那么胃中的东西已经排出,纵然耗损津液,胃中干燥,也未必会再次形成体内结实的情况。回答是:当太阳病刚开始时,攻下之法使用不当,白白耗损津液,胃中的东西并没有完全排尽,邪气传至阳明,就会形成燥粪,所以会出现体内结实的症状。

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