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伤寒六七天,出现发热、轻微怕冷,四肢关节烦疼,轻微呕吐,心下部位有支撑样的结聚感,表证还未解除的,用柴胡桂枝汤主治。

【注释】伤寒六七天,发热、轻微怕冷,四肢关节烦疼,轻微呕吐,心下部位有支撑样的结聚感,这是太阳经的邪气传至少阳经。所以取用桂枝汤的一半剂量,来发散太阳经尚未尽除的邪气;取用柴胡汤的一半剂量,来解除少阳经的呕吐与结聚之病。而不命名为桂枝柴胡汤,是因为虽然太阳经的表证还未解除,但病机已经在少阳经的里证上有所体现。所以把柴胡放在桂枝之前,意在以和解少阳为主,兼以发散太阳经邪气。“支”,就是旁边、小的意思。“支结”,就是心下侧面的小结聚。

【集注】方有执说:“支节”,指的是四肢的骨节。“支结”,是说水饮聚结在一起。从发热到轻微呕吐,属于太阳经的表证,所以说“外证未去”。

程知说:这是邪气传入少阳,但太阳经的症状还未消除。发热、怕冷,四肢关节烦疼,是太阳经的症状,然而怕冷程度轻微,只是四肢关节烦疼,而不是头项强痛,那么太阳经的症状也有所减轻了。呕吐并且心下有结聚感,是少阳经的症状,然而呕吐程度轻微,只是结聚于心下的旁边,而不是结聚在两胁之间,那么少阳经的病情也还比较浅。像这样的情况,就应当用柴胡汤和解少阳,再加上桂枝汤发散太阳经邪气,这是不变的治法。

柴胡桂枝汤方

柴胡(四两)、桂枝(一两半)、人参(一两半)、甘草(炙,一两)、半夏(洗,二合半)、黄芩(一两半)、芍药(一两半)、大枣(掰开,六枚)、生姜(切,一两半)

以上九味药,用水七升,煮取三升,去掉药渣,每次温服一升。

【集解】柯琴说:仲景的书中最重视柴胡汤和桂枝汤这两个方剂,因为桂枝汤能解除太阳经肌表的邪气,又可以调和其他各经的肌表;小柴胡汤能解除少阳经半表的邪气,也可以调和三阳经的半表。所以在六经病之外,独有桂枝证、柴胡证的称呼,由此可见这两个方剂作用重大,并不局限于某一经。比如“阳浮阴弱”条,是仲景自己对桂枝证的注释;“血弱气尽”条,是仲景自己对柴胡证的注释。桂枝汤证会有坏病,柴胡汤证也会有坏病;桂枝汤有疑似证,柴胡汤也有疑似证。比如病症类似桂枝证,出现脚挛急与胸中痞硬的,以及病症类似柴胡证,本来口渴但饮水后呕吐,与只想呕吐、胸中疼痛的情况就是。这一条说伤寒六七天,本应寒热消退的时候,反而出现发热、怕冷等各种表证,又出现心下支撑样结聚等各种里证,表里都没有解除,治法应当是表里双解。然而怕冷轻微,那么发热也轻微,可以知道四肢关节烦疼,那么全身骨节并非都疼;轻微呕吐、心下也是轻微结聚,所以叫做“支结”,这表明表证虽然没有消除但已经减轻,里证虽然已经出现但并不严重。所以取用桂枝汤的一半来发散太阳经未尽的邪气,取用柴胡汤的一半来解除少阳经轻微结聚的病症。口不渴、身体有轻微发热的,按照常规应当去掉人参,但因为六七天邪气虽然没有解除,但正气已经虚弱,所以仍然使用人参。表证虽然还在,但病机已经在里证上有所体现,所以方剂把柴胡放在桂枝之前,是表里双解太阳、少阳两经的轻剂。

伤寒五六天,已经发汗,又用攻下之法,出现胸胁胀满、轻微结聚,小便不利,口渴但不呕吐,只是头部出汗,往来寒热,心烦,这表示病症还没有解除,用柴胡桂枝干姜汤主治。

【注释】伤寒五六天,已经发汗,表证没有解除又用攻下之法。如果邪气陷入阳明经的里,就一定会出现结胸、心下痞硬、协热下利等症状。现在邪气陷入少阳经的里,所以导致胸胁胀满、轻微结聚。小便不利,口渴但不呕吐,不是水饮停聚的原因,而是发汗、攻下损伤了津液。《伤寒论》中有身体没有汗,只有头部出汗,发热不怕冷、心烦的情况,这是阳明经表热郁积不能向外透散导致的头部出汗。现在只是头部出汗,往来寒热,心烦,没有阳明经的症状,可知是少阳经表热郁积不调和,向上熏蒸导致的头部出汗。这是少阳经表里都没有解除的病症,所以用柴胡桂枝干姜汤主治,专门解除半表的邪气,同时消散半里的结聚。

【集注】林澜说:五六天,经过发汗、攻下之后,邪气应当解除。现在胸胁胀满、轻微结聚,寒热往来、心烦,这是邪气还在半表半里之间。小便不利并且口渴,是发汗、攻下后津液耗损,体内干燥。如果体内有热饮,病人一定会呕吐,现在口渴但不呕吐,可知不是热饮导致的。伤寒出汗后病就会调和,现在只是头部出汗,其他地方没有汗,是津液不足还未调和,所以用柴胡桂枝干姜汤,来解除表里之邪并恢复津液。

汪琥说:伤寒出现头部出汗,是阳气郁积在表,并非阳虚于上。

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡(半斤)、桂枝(三两)、干姜(二两)、栝楼根(四两)、黄芩(三两)、牡蛎(二两)、甘草(炙,二两)

以上七味药,用水一斗二升,煮取六升,去掉药渣,再煎煮,取三升,每次温服一升,一天服三次。刚开始服药时会稍微感到心烦,再次服药后出汗病就会痊愈。

【方解】少阳经表里都没有解除,所以用柴胡桂枝合剂主治,这是小柴胡汤的变法。去掉人参,是因为正气不虚;减少半夏的用量,是因为病人不呕吐,担心半夏助长燥热。加栝楼根,是因为它能止渴,兼能生津液;加倍使用柴胡,加上桂枝,用来主治少阳经的表证;加牡蛎,用来软坚散结少阳经的结聚。干姜辅助桂枝,发散往来的寒邪;黄芩辅助柴胡,清除往来的热邪,并且可以制约干姜,使其不加重心烦。这些药物寒热温平各不相同,必须用甘草来调和。刚开始服药稍微感到心烦,是药力还没有发挥作用;再次服药后出汗就痊愈,由此可以知道,这种病症并非一定要通过出汗才能解除。

服用柴胡汤后,出现口渴的,属于阳明病,应依照治疗阳明病的方法来治疗。

【注释】风寒之邪从阳明经传至少阳经,起初不口渴,现在服用柴胡汤后,反而口渴,这表明少阳病已经转属为阳明病。“以法治之”,是说应当分辨阳明经证与腑证的不同表现来进行治疗,像葛根汤、白虎汤、调胃承气汤等,根据具体病情的适宜情况选用即可。

【集注】方有执说:“已”,是完毕的意思。服用柴胡汤完毕后出现口渴,那就不是暂时的口渴,由此可知是热邪已经进入胃中,耗伤津液而导致口渴,所以说“属阳明也”。

沈明宗说:服用柴胡汤后口渴,说明少阳之邪没有传至三阴经,而是转入了阳明经,就应当根据阳明经现有的症状进行治疗,所以说“以法治之”。

郑重光说:少阳与阳明的病机,可从呕吐和口渴来区分,口渴就表示转属阳明,呕吐则表明仍在少阳。比如呕吐频繁,即使有阳明证,也不可攻下,因为病还没有脱离少阳。服用柴胡汤后口渴应当停止。如果服用柴胡汤后反而更加口渴,这是热邪进入胃腑,耗损津液,这属于阳明胃的病症。

伤寒五六天,头部出汗,轻微怕冷,手足冰冷,心下胀满,不想吃东西,大便硬结,脉象沉细,这种情况称为阳微结,表明既有表证,又有里证。脉象沉也表示病在里。头部出汗说明阳气郁结较轻,如果是纯阴结,就不会再有表证,病邪应当全部入里,而现在这种情况是一半在里,一半在表。脉象虽然沉细,但不能认为是少阳病。之所以这样,是因为阴证不会出汗,现在头部出汗,所以知道不是少阴病。可以给予小柴胡汤,如果服药后病情仍不缓解,大便通畅后病就会解除。

【按语】“脉细”,应当是“脉沉细”,看本条下文“脉沉亦在里也”中的“亦”字,自然就明白。“脉虽沉紧”的“紧”字,应当是“细”字。本条上文并没有“紧”字,怎么能说“脉虽沉紧”呢,“虽”字又从何说起呢?必定是传抄书写有误。

【注释】伤寒五六天,虽然表证有头部出汗、轻微怕冷的阳邪尚未解除,里证有心下胀满、不想吃东西、大便硬结的阳结已经形成,但手足冰冷,脉象沉细,说明阳邪所结的程度比较轻微,所以说“此为阳微结,必有表复有里也”。然而脉象沉细,似乎是里阴过盛,但头部出汗,则是表阳郁滞。假如是纯阴结,就不会再有头部出汗的表证,才符合病邪全部入里的纯阴结。既然不是全部入里的纯阴结,那么必然是一半在里、一半在表的阳微结,所以脉象虽然沉细,但不能认为是少阴病。之所以这样,是因为三阴病不会出汗,现在头部出汗,所以知道不是少阴病。可以给予小柴胡汤,是为了调和不能全身出汗、轻微怕冷的症状。如果服药后病情仍不缓解,必然是大便硬结的症状没有消除,自然应当通利大便,使大便通畅后病就会解除。

【集注】喻昌说:阳微结,是指阳邪轻微郁结,还没有完全消散。旧注认为是阳气衰微,所以邪气结聚,这相差太远了。如果真是这样,那么头部出汗就是亡阳的症状,而不是半表半里的症状了;如果真是这样,那么阴结又是阴气衰微了。研读本文“假令纯阴结”以及“阳邪若不微结,是纯阴邪内结,则不得复有外证”等语句,其中的含义就很清楚了。

程知说:这里说的是少阳病有类似少阴病的情况,应当仔细分辨其脉象和症状。

程应旄说:凡是脉象细、脉象沉,都属于阴脉。现在与阳证同时出现,那就是阳热郁结的脉象,与少阴病无关。由此可见,阳气一旦郁结,不但阳症类似阴症,连阳脉也类似阴脉了。

沈明宗说:“得屎而解”,应当使用大柴胡汤的治法。

吴人驹说:这种病症经常有误当作阴寒而使用温热药物,从而导致严重错误的情况,这是因为只看到恶寒、手足冰冷、脉象细沉,却不探究病症的来龙去脉。

周扬俊说:这条中的恶寒、四肢冰冷、不想吃东西、脉象细或沉,有类似阴证的表现,最难分辨清楚,仲景特意提出“阳微结”三个字,为后世指明方向。因为头部出汗属于阳证,阴证不会出汗。到了五六天头痛发热,病症原本就属于阳证,所以即使出现少阴病的脉象,也不能认为是少阴病。然而唯独没有见到少阳病的一个症状,怎么就断定是少阳病呢?这就是仲景又明确说明“半在表半在里”的原因。当时里证已经较多,不能单纯用解表药发汗;外证类似阴证,又不能再用温里药。所以选用小柴胡汤,将邪气从半表半里之处透发出来,而对于大便硬结、病情不缓解的情况,就应当攻下,使大便通畅是毫无疑问的。仲景担心人们不明白,所以自己详细辨析,之后才明白手足冰冷、轻微怕冷,正是因为阳邪郁结,不能向外通达于肢体,所以才只有头部出汗。

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