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小柴胡汤方

柴胡(半斤)、黄芩(三两)、人参(三两)、半夏(洗净,半升)、甘草(炙,三两)、生姜(切片,三两)、大枣(掰开,十二枚)

以上七味药,用水一斗二升,煮取六升,去掉药渣,再煎煮,取三升,每次温服一升,一天服三次。

加减法:如果胸中烦闷但不呕吐,去掉半夏、人参,加栝楼实一枚。

如果口渴,去掉半夏,加人参使总量达到四两半,再加栝楼根四两。

如果腹中疼痛,去掉黄芩,加芍药三两。如果胁下痞硬,去掉大枣,加牡蛎四两。

如果心下悸动,小便不利,去掉黄芩,加茯苓四两。

如果不口渴,身体有轻微发热,去掉人参,加桂枝三两,温服后微微出汗就会痊愈。

如果咳嗽,去掉人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。

【方解】:邪气传变到太阳、阳明,治疗方法有发汗、催吐、攻下;邪气传变到少阳,只适宜和解,发汗、催吐、攻下这三种方法都在禁忌之列,因为邪气在半表半里,在躯壳的内界。在半表的,是外来的邪气致病;在半里的,是人体的正气受病。邪气正好在两界之间,既不前进也不后退而相互僵持,所以确立和解这一治法。既用柴胡解除少阳在经脉的表寒,黄芩解除少阳在腑的里热,又担心在里的太阴,正气一旦虚弱,在经的少阳邪气就会乘虚而入,所以用生姜、大枣、人参调和中焦,预先强壮里气,使里气不受邪气侵犯而调和,再使邪气回到表而解除。世俗之人不仔细审察邪气所在的位置,是否真的在半表半里之间,以及是否应该和解,还有阴阳疑似的辨别,总是把小柴胡汤当作套用的方剂。医生庆幸自己这样用药没有过错,病人喜欢这种药味道平和,却不知道因循守旧地这样用药耽误病人,危害实在不浅。所以凡是治病的人,应当在疾病还没有发生时就有所认识,尽早谋划治疗的时机。

【集解】:程应旄说:方剂以小柴胡命名,是取与少阳相匹配的意思。至于制方的宗旨以及加减法,就像上面所说的“上焦得以通畅,津液能够下行,胃气因而调和”,都概括其中了。方中用柴胡疏泄肝气,使半表的邪气能够从外宣泄;黄芩清泄火气,使半里的邪气能够从内清除;半夏豁除痰饮,降逆里气;人参补养内虚,助长生发之气;甘草辅助柴胡、黄芩,调和内外;生姜、大枣辅助人参、半夏,通达营卫,相互配合,使邪气不至于向内传变而从外解除。至于胸中烦闷但不呕吐的,是火气燥热结实,逼迫胸部,所以去掉人参、半夏,加栝楼实。口渴的,是燥热已经耗伤津液,逼迫肺脏,所以去掉半夏,加栝楼根。腹中疼痛的,是木气散布到土中,胃阳受到困扰,所以去掉黄芩以安和脾土,加芍药以收敛肝气。胁下痞硬的,是邪气停留导致木气坚实,所以去掉大枣的甘缓,加牡蛎的咸软。心下悸动,小便不利的,是水邪侵犯心脏,所以去掉黄芩的苦寒,加茯苓淡渗利水。不口渴,身体有轻微发热的,是半表的寒邪还滞留在肌肤,所以去掉人参,加桂枝来解表。咳嗽的,是半表的寒邪凑集到肺脏,所以去掉人参、大枣,加五味子,把生姜换成干姜来温肺,虽然肺寒,但不减黄芩,是担心干姜助长热邪。总之,邪气在少阳,是半表半里的热邪郁滞而不能上升,所以用小柴胡汤治疗,这就是所谓的根据药物的升降浮沉特性来顺应病情。

伤寒或者中风,如果出现柴胡汤适应症,只要见到其中一个症状,就可以使用,不一定要所有症状都具备。

【注释】这是承接上文而言,无论伤寒还是中风,邪气传至少阳,病处于半表半里。出现柴胡汤适应症,只要见到一个症状,就用小柴胡汤随症状加减治疗,不必等所有症状都出现。

【集注】方有执说:这是承接上一条,阐述辨认少阳经病症的主要原则。

郑重光说:出现柴胡汤适应证,只要见到一个症状就可以使用,不一定要所有症状都具备,意思是往来寒热是柴胡汤适应证,除此之外,兼见胸胁满硬、心烦喜呕,以及其他各种症状中只要有一个症状,就是半表半里证。所以说呕吐且发热的,用小柴胡汤主治。因为柴胡汤是和解枢机的方剂,风寒之邪不完全在表,又未完全入里的情况,都可以使用,所以症状不一定要全部具备,而且方剂有相应的加减法。至于柴胡汤有疑似症状,不可不仔细分辨,比如胁下满痛,本来口渴但饮水后呕吐的,不适合用柴胡汤;以及只想呕吐,胸中疼痛,大便微溏的,也不是柴胡汤适应证,这些情况又应当仔细辨别。

伤寒三天,少阳脉象变小,说明疾病将要痊愈。

【注释】这里的伤寒包括中风的情况。邪气到第三天,少阳经受到侵袭,如果脉象大,表明邪气强盛将要传变;现在脉象变小,说明邪气衰退,疾病将要自行痊愈。

【集注】程应旄说:脉象变小,说明阳气得到阴气的调和,这是邪气完全消退,正气恢复的表现。

张锡驹说:第三天是少阳主气的时期,脉象变小意味着病情好转。

伤寒四五天,身体发热、怕风,颈项部拘强,胁下胀满,手足温暖而且口渴的,用小柴胡汤主治。

【注释】伤寒四五天,此时邪气在三阳经。身体发热、怕风,是太阳经的症状;颈项部拘强,是太阳经与阳明经的症状;胁下胀满,手足温暖而且口渴,是阳明经与少阳经的症状。这是三阳合病刚开始的阶段,固然应当权衡哪个症状缓、哪个症状急,来进行治疗。然而这个人胁下胀满,手足温暖而且口渴,这已经显示出邪气离开表证进入里证、归并到少阳经的趋势,所以单独从少阳经论治。用小柴胡汤主治,是为了和解表里之邪。这是三阳合病时,不一定要完全具备柴胡汤所有症状,而应当使用柴胡汤的一种情况。

【集注】方有执说:三阳经都出现病症,却单独从少阳经用小柴胡汤治疗,是因为太阳经、阳明经的邪气轻微,少阳经靠近里且里证出现,所以只从少阳经和解,能一举三得。

喻昌说:本应当按照三阳合病的治法使用解表之法,但手足温暖且口渴,表明外邪逼近少阳经,向里传变的趋势已经明显,如果再用辛甘发散的药物,就会加重热邪且大量耗伤津液。所以用小柴胡汤的和解之法,使阳邪解除而阴津不受损伤,一举两得。小柴胡汤应当按照加减法,不呕吐而口渴的,去掉半夏,加天花粉为好。

张志聪说:手足温,是指手足不冷。不是病人自己感觉温暖,而是诊脉的人触摸感觉到的。不然为什么既说身体发热,又说手足温呢?

汪琥说:这一条是三阳经同时发病,而少阳经的邪气居多。太阳伤寒到了四五天的时候,不说发热怕风,只说身体发热,这是太阳经的邪气逐渐衰退。其兼有的阳明经症状,不说鼻干不能平卧,只说颈项部拘强,这是阳明经的邪气也将要衰退。只有胁下胀满是少阳经的特有症状,何况还兼见手足温暖且口渴,这表明邪气将要传里的趋势已经很明显。

阳明病,出现潮热,大便稀溏,小便正常,胸胁胀满没有缓解的,用小柴胡汤治疗。

【注释】阳明病出现潮热,通常大便应该硬结,小便频数。现在大便稀溏,小便正常,由此可知不是阳明腑实证的潮热。况且还有胸胁胀满不缓解的少阳经症状呢?所以不按照阳明病治疗,而是从少阳经论治,用小柴胡汤主治。

【集注】王肯堂说:阳明病,是胃家实。现在说大便稀溏却称阳明病,是说有阳明病的外在症状,如身体发热、出汗,不怕冷反而怕热。

程应旄说:如果患阳明病且出现潮热,似乎是胃家实的征象。但胃家实必然大便硬结且小便频数,现在大便稀溏,小便正常,说明这个热不是入腑的实热。再结合胸胁部的症状来判断,那么用小柴胡汤治疗就毫无疑问了。

阳明病,出现胁下硬满,不大便而且呕吐,舌上有白苔的,可给予小柴胡汤。服用后上焦得以通畅,津液能够下行,胃气因而调和,身体就会微微出汗而病解。

【注释】阳明病,不大便,胁下硬满且呕吐,这是阳明之邪传至少阳的病症。如果舌上苔黄且干涩,表明阳明的热邪尚未尽除,就应当用大柴胡汤表里双解。现在舌上苔白且滑润,说明邪气已传至少阳,所以可以用小柴胡汤和解。使得上焦通畅,呕吐就能停止;津液下行,大便就能通畅;胃气调和,胁下胀满消除,那么身体必然会微微出汗,病也就随之解除了。

【集注】程知说:这里说的是阳明兼少阳的病症,适宜用小柴胡汤。不仅大便溏薄表明胃还未坚实,即使不大便且呕吐,也说明邪气还未完全入里。硬满在胁部而不在腹部,舌苔白而不黄,这些大多是少阳的症状。所以应当用小柴胡汤分解阴阳,使上下通畅调和,微微出汗,表里之邪就能一并解除。

程应旄说:胁下硬满,不大便且呕吐,这是大柴胡汤的适应证。这里用小柴胡汤,是因为舌上有白苔,还带有表寒。如果舌苔不滑润而干涩,就是所说的舌上干燥且心烦,想要饮水数升,这表明里热已经耗伤津液,就不能用这个汤了。又说:上焦得以通畅,针对胁下硬满而言;津液能够下行,针对舌苔与呕吐而言;胃气因而调和,针对不大便而言。上一条阳明病,从潮热表现出来,这一条阳明病,从不大便表现出来。

凡是具有柴胡汤适应证的病症,却用攻下之法,如果柴胡汤的症状没有消失,可再次给予柴胡汤,服药后一定会出现蒸蒸发热且振颤,随后发热汗出而病解。

【注释】凡是具有柴胡汤适应证的病症,不用柴胡汤治疗,反而用攻下之法,若没有引发其他变证,柴胡汤的症状仍然存在,就可以再次给予柴胡汤使病解除。只是因为误下,正气必然虚弱,所以病解时一定会出现蒸蒸发热,振颤恶寒,这是正邪交争的表现,之后汗出病就会解除。

【集注】方有执说:蒸蒸发热且振颤,这是战汗的表现,必然如此而后病解,是因为误下后里气虚弱。

程知说:邪气回到肌表,所以会蒸蒸发热;误下后正气虚弱,所以会振颤。

患病六七天,脉象迟而浮弱,恶风寒,手足温暖,医生多次用攻下之法,之后病人出现不能进食,胁下满痛,面目及全身发黄,颈项拘强,小便困难等症状。如果此时给予柴胡汤,必然会出现肛门重坠的感觉。本来口渴,但饮水后呕吐的,就不适合用柴胡汤。进食后会呃逆。

【按语】“食谷者哕”这四个字是衍文。进食后呕吐的情况是有的,但从来没有呃逆的情况。

【注释】患病六七天,正是少阳传入太阴的时候。脉迟,是太阴的脉象;浮弱,是太阳的脉象;恶风寒,是太阳的症状;手足温暖,是太阴的症状。医生不用柴胡桂枝汤解表和里,反而多次攻下,导致表里同治都失误了。现在不能进食,胁下满痛,虽然看似少阳的症状,但实际上并非少阳病。面目及全身发黄,太阴的症状已经具备;颈项拘强,表明阳明之邪尚未解除。小便困难,是多次攻下导致津液耗损的表现。这些都是因为医生误下,致使表里证候混杂,阴阳同时受病。如果因为有少阳胁下满痛这一个症状,不考虑症状是否全部具备,就又错误地使用柴胡汤,那么之后必然会出现肛门重坠的情况,这会使邪气进一步传入太阴。虽然有口渴的症状,但这是多次攻下导致津液耗损的口渴,其饮水就呕吐,也不是少阳原本的呕吐症状,而是误下所导致的,所以不适合用柴胡汤。

【集注】程知说:前面说柴胡汤的症状,只要见到一个症状就可以使用。这里进一步说明胁下满痛,也有不适合用柴胡汤的情况,以此作为警戒。

程应旄说:从口渴这一个症状来辨别,上一条手足温暖且口渴的,热在里,没有经过多次攻下,自身能够消化水液;现在本来口渴但饮水就呕吐,可知这个口渴是因为膈间干燥津液耗亡导致的口渴,多次攻下使中焦虚弱,不能消化水液,归根结底与胃阳没有关系。既然这样,那么对于少阳病用柴胡汤,怎么能说只要见到一个症状就可以使用呢?又怎么能说误下后柴胡汤症状不消失的,就再次给予柴胡汤呢?

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