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有人问道:医经上说脉象有像三菽、六菽重量触感的,这说的是什么意思呢?老师回答说:诊脉时,用手指按压,感觉像三菽重量的,对应的是肺气;像六菽重量的,对应的是心气;像九菽重量的,对应的是脾气;像十二菽重量的,对应的是肝气;按压到骨头时所感受到的脉象,对应的是肾气。假如有人腹泻,寸口、关上、尺中三部都摸不到脉象,然而尺中偶尔能稍微见到一次脉象,一呼一吸间能摸到两次跳动的,这就是肾气。如果见到的是损脉,那就极其难治了。

【注释】这是承接上一条,详细说明皮、脉、肉、筋、骨各有其主,以此来候察五脏的病症。“菽”就是豆子,这里是大概地说脉象轻重的程度,并非真有豆子的形状。《难经》说:像三菽的重量,与皮毛部位感觉相符的,是肺部对应的脉象;像六菽的重量,与血脉部位感觉相符的,是心部对应的脉象;像九菽的重量,与肌肉部位感觉相符的,是脾部对应的脉象;像十二菽的重量,与筋部位感觉相符的,是肝部对应的脉象;按压到骨头,抬起手指时脉来快速的,是肾部对应的脉象。各自根据所主的部位,来候察脏气。至于寸口、关上、尺中,也各有其主的部位,以候察脏气。左寸对应心,右寸对应肺,左关对应肝,右关对应脾,尺中对应肾,现在特意举肾脏部位的例子,来概括其他脏腑。假如腹泻严重,人体元气在体内突然丧失,寸口、关上、尺中三部完全摸不到脉象,按照常理应当是死症。如果没有死,必然是尺中偶尔能稍微见到脉象。“再举头”的意思是,一呼间脉跳能感觉到两次,一吸间脉跳也能感觉到两次,合起来一呼一吸共跳动四次。如果尺中偶尔能稍微见到的脉象是一呼一吸跳动四次,那么说明肾间生气的根源还没有断绝,即便腹泻没有停止,治疗起来还比较容易。如果一息只跳动两次,这就叫做损脉,说明气已经衰弱,没有胃气,所以很难治疗。

【集注】程知说:《难经》中三菽、六菽的说法,大概是说下指轻重有不同程度,以此来候察五脏之气。又说:腹泻时,寸口、关上、尺中三部都摸不到脉象,这是胃的阳气已经断绝了。《难经》把损脉看作是阳气下脱的脉象,所以说损脉极其难治。

寸口脉象,浮脉表示病在表,沉脉表示病在里,数脉表示病在腑,迟脉表示病在脏。假如脉象是迟脉,这就表示病在脏。

【注释】这里的寸口,是泛指寸、关、尺三部。这是以浮、沉、迟、数的脉象,来候察人体表、里、脏、腑病症的诊法。浮脉,是在皮肤表层取到的脉象,浮脉主表证,所以说“浮为在表”。沉脉,是在筋骨深层取到的脉象,沉脉主里证,所以说“沉为在里”。数脉,是一息跳动六次的脉象,数脉主阳,腑属于阳,所以说“数为在腑”。迟脉,是一息跳动三次的脉象,迟脉主阴,脏属于阴,所以说“迟为在脏”。假如诊察到某人脉象是迟脉,这就表示病在脏,这里举迟脉为例来类推其他脉象。

【集注】程知说:身体躯壳之外,营卫之气所在的部位为表,躯壳之内,脏腑所在的部位为里,所以用浮沉脉象来区分。各种阳证虽然都属于腑,各种阴证虽然都属于脏,但应当用迟数脉象来区分。然而伤寒病中的传变,也有脉象数但病入脏,脉象迟但病入腑的情况,熟读经文自然就会明白。

张璐说:这里用浮、沉、迟、数来确定表、里、脏、腑,而重点在于“迟为在脏”这句话,所以再次强调以明确其义。假如脉象呈现浮迟,即便有表证,也只能用小建中汤来调和,终究不是麻黄汤、青龙汤所适宜的,因为脏气本来就虚弱。

阳脉浮大且濡软,阴脉浮大且濡软,阴脉与阳脉表现相同的,这种脉象叫做缓脉。

【注释】这是通过阴阳脉象表现相同,来阐明平人和缓的脉象。阳脉浮大且濡软,阴脉浮大且濡软,指的是在浮取、中取、沉取时阴阳脉象表现一致。称作缓脉,指的是和缓的脉象。然而缓脉有两层含义,一是和缓之缓,脉象有力且濡软柔和,不大不小,从脉象的形态上呈现缓和,以此检验阴阳二气的和谐。二是至数之缓,脉来一息跳动四次,从容不迫,不徐不疾,从脉象跳动的至数上呈现缓和,以此检验胃气的和谐。

【集注】方有执说:缓脉有两种含义,这里是从脉象相兼的角度而言,大概是说气血平和。

程知说:缓脉有和缓的意思,也有宽缓的意思,与浮大脉象类似,与迟脉不同。所以经典说的是浮大且濡软,不说浮大且迟。大概脉象的迟数,是从跳动至数而言,缓急是从脉象形态而言。

张璐说:脉象虽然浮大且濡软,但按下去仍然持续不断的才是缓脉,如果按下去就没有了,这是虚脉而不是缓脉。

有人问道:东方对应的是肝脉,它的形态是什么样的呢?老师回答说:肝属木,称为厥阴,正常的肝脉应该是微微弦,濡软柔弱且长,这就是正常的肝脉。肝脏有病,如果能见到濡软柔弱的脉象就容易痊愈。假如出现纯粹的弦脉,就会死亡,怎么知道的呢?因为这种脉象像琴弦一样直,这表明肝脏受到了严重损伤,所以知道会死亡。

【注释】这以下阐述的是根据四时变化,诊断五脏平脉、病脉、死脉的方法。东方属木,主春季时令与风,在天为风,在地为木,在人体对应肝脏,所以说肝属木,称为足厥阴经,其脉象应当弦。如果脉象是微微弦,濡软柔弱且长,这种弦中带有胃气,就是肝脏的正常脉象,疾病自然容易痊愈;如果脉象是微微弦且长,但缺少濡软柔和的感觉,这就是弦象多而胃气少,是肝脏生病的脉象;如果脉象纯粹是弦直的,没有濡软柔和的表现,就是只有弦象而无胃气,这是肝脏的死脉。下面论述的其他三脏,虽然没有提到纯粹的洪脉、纯粹的浮脉、纯粹的沉脉这些文字,这是省略的表述,应当以此类推。

【集注】方有执说:“微”不是脉象的名称,大概微微的弦象,意味着脉象有胃气。

魏荔彤说:微微弦,不是很弦,而且带有濡软柔弱之象,如果脉象短促,也不符合木的本性,又必须兼有长脉,这才像木一样柔和而修长,这就是肝脏本来的脉象。肝脏脉象呈现这样,就是肝脏的正常脉象,如果有轻微疾病,也容易痊愈。假如出现纯粹的弦脉,就像树木将要枯萎,枝干干硬,所以知道会死亡。

有人问道:二月出现毛浮的脉象,为什么说至秋天就会死亡呢?老师回答说:二月的时候,脉象应当濡软柔弱,反而出现毛浮的脉象,所以知道到秋天会死亡。二月是肝脏主时,肝脉属木,脉象应该濡软柔弱,反而出现毛浮的脉象,这是肺脉。肺属金,金能克木,所以知道到秋天会死亡,其他情况都以此类推。

【注释】二月是春季时令,毛浮是秋季的脉象,春天出现秋天的脉象,为什么能断言到秋天会死亡呢?因为春天肝木旺盛,秋天肺金旺盛,二月肝脏正旺的时候,尚且出现毛浮的肺脉,肝脏的衰弱就可想而知了。到了秋天金气更加旺盛,金乘木,木受到的克制更严重就会衰竭,所以知道到秋天会死亡。其他脏腑都以此类推。

【集注】方有执说:这是依据四时脉象与五行生克的关系对应病症,以此来判断吉凶生死的道理,揭示一个例子来类推其他情况,这是向人们展示诊脉的重要方法。

有人问:南方对应的心脉,它的形态是什么样的?老师回答说:心属火,称为少阴,其脉象是洪大而长,这就是心脉。心脏有病,如果能见到洪大的脉象就容易痊愈。

【注释】南方属火,主夏季时令,对应炎热,在天为火,在地为热,在人体对应心,所以说:心属火,称为手少阴经,其脉象应当洪大。如果脉象洪大且和缓,这种洪大中带有胃气,就是心脏的正常脉象,即便心脏有病,自然也容易痊愈。如果脉象洪大但缺少和缓,这就是洪象多而胃气少,是心脏生病的脉象。如果脉象洪大而毫无和缓之象,这就是只有洪象而无胃气,是心脏的死脉。

【集注】方有执说:心的脉象洪大而长,这与万物在夏季盛长的景象相应。

立夏时节,脉象呈现洪大,这是心脉在本位应有的脉象。如果此时人患病,身体苦于疼痛沉重,应当发汗解表。如果到了第二天,身体不再疼痛沉重,就不需要再发汗;如果汗出连绵不断,到第二天病就会缓解。为什么这样说呢?立夏时出现洪大脉象,这是该时节应有的脉象,所以才会这样,四季的情况都以此类推。

【注释】但凡四季患病,应当依据四季相应的脉象来预期病情,所谓预期,就是预期疾病是否会痊愈。立夏这一天,脉象呈现洪大,这是在本位应得的脉象。如果人患病,身体苦于疼痛沉重,就应当发汗。如果到了第二天,身体不再疼痛沉重,即便脉象依旧洪大,那必然不是病邪导致的脉象,而是应时的脉象,不需要再次发汗,这说明病已经缓解。假设当天汗出连绵不断,这就是病将缓解的征兆,即便脉象洪大,也不需要发汗,到第二天病就会自然缓解。为什么这样说呢?因为立夏出现洪大脉象,是得到了该时节应有的脉象,四季都可照此推断。

【集注】方有执说:这里是说脉象与季节相应而旺盛,那么疾病就有应当缓解的时候,举夏季为例来类推其他季节,旨在让人们懂得以此类推的道理。

程知说:春天脉象弦,夏天脉象洪,秋天脉象毛浮,冬天脉象沉石,在相应的季节出现这样的脉象,就属于正常脉象。即便外感寒邪,只要微微汗出就会自愈。病情严重的就加以治疗,病情轻微的就不必治疗。《内经》所说的“脉象顺应四季变化”,就是这个意思。

程应旄说:洪大既是夏季的脉象,也是病邪强盛的脉象。如果患病,脉象就反映病邪;如果无病,脉象就顺应时令,病是否缓解无需另外辨别。

西方对应的肺脉,它的形态是什么样的?老师回答说:肺属金,称为太阴,其脉象是毛浮。肺脏有病,如果能见到这种脉象,或者见到缓迟的脉象,都容易痊愈,如果见到数脉,病情就会加重。怎么知道的呢?数脉对应南方火,火克西方金,按照常理应当会发痈肿,所以难以治疗。

【注释】西方属金,主秋季时令,对应干燥,在天为燥,在地为金,在人体对应肺,所以说:肺属金,称为手太阴经,其脉象应当浮。如果脉象毛浮且缓迟,这种浮中带有胃气,就是肺脏的正常脉象,即便肺脏有病,自然也容易痊愈。如果脉象毛浮但缺少缓迟,这就是浮象多而胃气少,是肺脏生病的脉象。如果脉象毛浮而毫无缓迟之象,这就是只有浮象而无胃气,是肺脏的死脉。如果脉象毛浮且数,病情就会加重,怎么知道的呢?数脉对应南方火,火克西方金,按照常理应当会发生痈肿,所以难以治疗。

【集注】方有执说:肺主皮毛,位居上焦,像华盖一样,所以脉象毛浮。缓迟,是脾土的脉象。如果同时见到缓迟的脉象就容易痊愈,这是因为肺金得到脾土的滋养,如同遇到生机。按照常理应当发痈肿,这是因为金遇到火就会被熔化。

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