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北方对应的肾脉,它的形态是什么样的?老师回答说:肾属水,称为少阴,其脉象是沉滑,这就是肾脉。肾脏有病,如果能见到沉滑且濡软的脉象,就容易痊愈。

【按语】东南西方都有相关经文阐述,唯独缺少北方的内容,依照经文的规律补充此段。

【注释】北方属水,主冬季时令,对应寒冷,在天为寒,在地为水,在人体对应肾,所以说:肾属水,称为足少阴经,其脉象应当沉。如果脉象沉滑且濡软,这种沉中带有胃气,就是肾脏的正常脉象,即便肾脏有病,自然也容易痊愈。如果脉象沉滑但缺少濡软和缓之象,这就是沉象多而胃气少,是肾脏生病的脉象。如果脉象只有沉象而无滑润濡软之象,这就是只有沉象而无胃气,是肾脏的死脉。

有人问:“翕奄沉(脉搏起始时,有短暂聚合、有力的表现,随即脉象归于深沉),名曰滑”,这是什么意思呢?老师回答说:沉脉属纯阴,翕脉属正阳,阴阳相互和合,所以使脉象呈现滑象,关脉与尺脉自然平和。阳明经的脉象如果微沉,饮食还能基本正常。少阴经的脉象如果微滑,这里所说的“滑”,是与“紧”相对而言,浮取表现为滑,这种情况属于阴实(滑者紧之浮名也,此为阴实),患者必定会出现大腿内侧出汗,阴部潮湿的症状。

【按语】“滑者紧之浮名也,此为阴实”这两句,与上下文的含义不连贯,应当是错简。

【注释】这是冬季的正常脉象。如果阳明经的关脉微沉而不滑,这是失去正阳,表明胃气不和,所以患者饮食仅能维持一般状态。如果少阴经的尺脉微滑而不濡软,这是失去纯阴,表明肾气不和,所以患者会出汗,阴部潮湿。

有人问:脉象有相乘,有纵、有横,有逆、有顺,这都是什么意思呢?老师回答说:水行乘火,金行乘木,叫做纵;火行乘水,木行乘金,叫做横;水行乘金,火行乘木,叫做逆;金行乘水,木行乘火,叫做顺。

【注释】这是通过人的五种脉象,来诊察人体五脏不平衡状况的方法。人体的五脏,效法自然界的五行,即肝属木,心属火,脾属土,肺属金,肾属水,这是五脏与五行的对应关系。木生火,火生土,土生金,金生水,水生木,这是五行相生。木克土,土克水,水克火,火克金,金克木,这是五行相克。五行相生则生机旺盛,五行相克则生机受损。人体的脏气也是如此,所以脉象会有相乘,以及纵、横、逆、顺的不同情况。水乘火,金乘木,是乘其所胜,属于相克,叫做纵。火乘水,木乘金,是乘其所不胜,属于反侮,叫做横。水乘金,火乘木,是子乘其母,属于颠倒施为,叫做逆。金乘水,木乘火,是母乘其子,属于相生,叫做顺。五脏的脉象,肝脉弦,心脉洪,脾脉缓,肺脉浮,肾脉沉,五脏各自呈现本脏的脉象,身体自然无病。如果出现其他脉象,就依照此理推断,纵的情况病情严重,横的情况病情稍轻,逆的情况表明正气虚弱,顺的情况表明邪气盛实。

【集注】方有执说:“乘”,如同乘坐舟车的“乘”。“纵”,是直的意思。“横”,与“纵”相对。“顺”,是顺从的意思。“逆”,与“顺”相反。

程知说:不是在相应的时令出现的脉象,就属于相乘。纵横的情况对人体危害最重,顺逆的情况危害相对较小。

有人问:如何知道是乘腑?如何知道是乘脏呢?老师回答说:各种阳脉表现为浮数的,就是乘腑;各种阴脉表现为迟涩的,就是乘脏。

【注释】上一条阐述了五脏相乘时,纵横顺逆的脉象情况,这一条阐述阴阳相乘时,各从其类的诊断方法。腑属阳,浮数之脉也属阳。脏属阴,迟涩之脉也属阴。阳乘阳,阴乘阴,各从其类而相乘。至于阴邪乘阳,阳邪乘阴;腑邪乘脏,脏邪乘腑等情况,各自结合脉象与症状,相互参照,就可以类推了。

【集注】方有执说:浮数之脉属阳,在阳部见到阳脉,所以知道是乘腑。迟涩之脉属阴,在阴部见到阴脉,所以知道是乘脏。

有人问:濡弱的脉象为什么会与十一种情况相关联呢?老师回答说:因为五脏六腑相互乘袭,所以会出现十一种情况。

【注释】这是承接上一条,阐述五脏六腑不平衡且相互乘袭时的脉象。“适”是至的意思,“头”是数目的意思,凡人如果见到濡弱的脉象且存在相乘的情况,这是因为自身虚弱而被其他脏腑乘袭所致。越人只说:一脉往往会有十种变化,为什么这里会达到十一种情况呢?越人遗漏了包络和三焦,所以是十种,如今五脏六腑相互乘袭,所以是十一种。然而阴乘阳,阳乘阴,腑乘脏,脏乘腑,相互交错综合起来看,又岂止十一种变化呢。

【集注】程知说:这是总体揭示脉象的关键要点,意思是脉象呈现濡弱,就能够调和五脏六腑。经典说:呼吸,是脉象的头绪。濡弱之脉,柔软和缓且滑利,《内经》称之为有胃气。五脏六腑的邪气,相互之间不能不有所乘袭,比如金邪乘木,木邪乘火之类,只是在各种相乘的情况中,如果带有柔软和缓且滑利的脉象特征,就比较容易痊愈,所以濡弱的脉象能够调和十一种脏腑的脉气。

有人问道:疾病出现洒淅恶寒(即怕冷且伴有轻微颤抖),而后又发热的情况,这是为什么呢?回答说:阴脉不足,阳就会趋向于阴;阳脉不足,阴就会乘袭阳。又问:什么叫阳不足呢?回答说:假如寸口脉微,就叫做阳不足,阴气向上侵入阳分,就会出现怕冷且伴有轻微颤抖的症状。又问:什么叫阴不足呢?回答说:尺脉弱,就叫做阴不足,阳气向下陷入阴分,就会出现发热的症状。

【注释】这是通过寸脉和尺脉来阐明阴阳相互乘袭导致疾病的脉象。如果脉象紧且无汗,伴有怕冷寒颤发热,这是伤寒病。脉象缓且有汗,伴有怕冷寒颤发热,这是中风病。如今寸脉微,出现怕冷寒颤,这是阳不足,阴气向上乘袭,进入阳分。尺脉弱,出现发热,这是阴不足,阳气向下陷入阴分。这是内伤导致的正气不足,阴阳相互乘袭,恶寒发热有间歇,并非外感邪气有余,风寒侵袭营卫那种持续不停的恶寒发热。

【集注】方有执说:阳先趋向阴并陷入其中,所以说“从”,这是一种委婉的说法;阴跟随阳向上侵入,所以说“乘”,有伤害的意思。恶寒,是因为阳不足以战胜阴,而与阴一同变化;发热,是因为阴不足以战胜阳,而顺从阳的变化。

程知说:这是辨别阴阳相互乘袭的脉象。阴阳之气往来,就会使阴阳之气更加盛或更加虚,阴邪偏盛就会寒,阳邪偏盛就会热。凡是疟疾以及往来寒热的脉象都是如此。

有人问道:脉象有阳结、阴结的情况,如何区分呢?回答说:脉象浮而数,能进食,但不大便,这属于实症,叫做阳结,预计十七天病情会加重;脉象沉而迟,不能进食,身体沉重,大便反而坚硬,叫做阴结,预计十四天病情会加重。

【注释】上一条通过脉象寸尺的微弱,辨别阴阳不足,这一条通过脉象浮沉有力,区分阴阳结实导致疾病的诊断方法。脉象浮大而数,如同车盖般蔼蔼然,这是阳结实的脉象;脉象沉石般且迟,如同摸着长竿般累累然,这是阴结实的脉象。既然脉象可以区分阴阳结实,又不能不将阴结、阳结的症状,与阴结、阳结的脉象相互参照来看。阳结的症状是身体轻快能进食,因为阳能消化谷物,不大便,预计十七天病情加重,是因为阳的性质终究干燥,所以比阴结迟三天。阴结的症状是身体沉重不能进食,因为阴不能消化谷物,不大便,预计十四天病情加重,是因为阴的性质终究濡润,所以比阳结早三天。病情加重是指不大便,出现里急后重,腹部胀满且疼痛,不能再等待时日,应该尽早想办法。所以或者用润肠通便之法引导,或者用软坚泻下之法攻下,以免到时候燥屎坚硬,肛门难以排出,痛苦万分。凡是病后伤了津液,多有这种情况,临床经验丰富的人,自然会明白。

【集注】程应旄说:不说“病有”,而说“脉有”,是因为人体所禀受的阴阳二气有偏盛的情况。阳结,是偏于阳而没有阴来生成津液;阴结,是偏于阴而没有阳来运化津液。都从脉象浮而数、沉而迟来辨别。

阳脉浮,阴脉弱,就表明血虚,血虚就会导致筋脉拘急。其脉沉,表明营气微弱;其脉浮,而且汗出如流珠,表明卫气衰弱。

【按语】“阳脉浮,其脉浮”中的两个“浮”字,应当是“濡”字,如果是“浮”字,就与卫气衰弱汗出如流珠的意思不相符。“其脉沉”的“沉”字,应当是“弱”字,如果是“沉”字,就与血虚营气微弱的意思不相符。

【注释】这是通过脉象的浮沉来辨别阴阳不足导致疾病的诊断方法。阳脉濡,是浮而无力的脉象;阴脉弱,是沉而无力的脉象。脉象弱,表明营气微弱,营气微弱就会血虚,所以不只是发热,而且会筋脉拘急。脉象濡,表明卫气衰弱,卫气衰弱则体表不固,所以不只是恶寒,而且会汗出如流珠。

【集注】方有执说:沉脉用来候察里证,营气在脉中运行,所以营气衰微可以知道。浮脉用来候察表证,卫气在脉外运行,汗出如流珠,那么体表不固,所以卫气衰惫可以知道。

脉象如同车盖般蔼蔼然,这种脉象叫做阳结。

【注释】“蔼蔼如车盖”,是形容脉象浮大且有力,也就是前面所说阳结那种浮数的脉象,因为它有力且强盛,所以叫做阳结。

【集注】程应旄说:脉象如同车盖般蔼蔼然,是形容在浮数的脉象中有向上拥盛的态势。

脉象如同摸着长竿般累累然,这种脉象叫做阴结。

【注释】“累累如循长竿”,是形容脉象沉实且有力,也就是前面所说阴结那种沉迟的脉象,因为它有力且强盛,所以叫做阴结。

【集注】程知说:“累累如循长竿”,呈现出挺直强硬的样子,这是阴气固结,阳气无法与之调和。前面所说的阴结、阳结,大概是针对大便坚硬这一症状而言,这里则是专门论述脉象。

脉象如同羹汤表面的油花般瞥瞥然,这表明阳气微弱。

【注释】“瞥瞥如羹上肥”,是形容脉象浮而无力,也就是前面所说卫气衰弱的濡脉,所以说阳气微弱。

脉象如同倾泻的油漆将要断绝般绵绵然,这表明失血。

【注释】“绵绵如泻漆之绝”,是形容脉象沉而无力,也就是前面所说营气微弱的弱脉。所以说这表明失血。

【集注】成无己说:“绵绵”,是指脉象连绵且柔软。“如泻漆之绝”,是指脉象前面大而后面细小。

脉象萦萦如蜘蛛丝,这表示阳气衰弱。

【注释】“萦萦如蜘蛛丝” 这样的描述,是说脉象极其细小,找寻和按压时都很困难,无论浮取、中取还是沉取,脉象都似有若无,这与前文所述阳不足的微脉特征相符,所以说这意味着阳气衰弱。

【集注】方有执说:“萦萦如蛛丝”,呈现出像是被牵扯着向旁盘旋,极其细微、几乎要断绝的状态。

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