如果病人饮水过多,必然会突然出现气喘胸满。凡是进食少而饮水多,水液停聚在心下部位,严重的会出现心悸,轻微的会出现短气。脉象表现为双手脉象都弦的,是寒证,多是经过大泻下之后,里气虚弱所致;脉象表现为单手脉象弦的,是水饮病。
【按语】此条在“微者短气”之下,古本有“脉双弦者,寒也”等语句,文义与前文不连贯,应当另外分为一条放在后面。
【注释】一般病人进食少而饮水多,如果小便通利,属于消渴病;如果小便不利,属于留饮病。留饮,就是现在所说的水饮停聚的病症。如果水停聚在上焦胸中,就会壅塞肺气,使其不能下降,所以会突然气喘胸满;如果水停聚在中焦心下部位,严重的会凌犯心脏,所以会出现悸动不安;轻微的会妨碍肺气,所以会出现呼吸短气;如果水停聚在下焦少腹,就不能输送到膀胱,所以必然会出现腹部拘急的痛苦。仲景在这里,只论述了上、中二焦,没有提及下焦,并非有所忽略,而是因为在《伤寒论》中已经详细论述过了。
【集注】程林说:饮水过多,水湿之气就会停聚泛滥于胸膈之间,必然会突然气喘胸满。一般人进食少而饮水多,那么胃土就不能将水谷精微布散出去,严重的必然会停聚在心下而导致心悸。轻微的就会阻滞在胸膈而导致短气。
先口渴而后呕吐,是水停聚在心下,这属于水饮病,用小半夏茯苓汤治疗。
【注释】水停聚在心下,属于中焦部位,中焦属于胃,所以不仅会出现心悸、短气的病症,也会出现呕吐的症状。出现心悸、短气,是水停聚在胃外,从膈下向上干扰胸部所致。出现呕吐,是水停聚在胃内,从胃中向上涌出于口。然而,一定要先口渴且饮水过多,而后出现呕吐的,才属于水饮病的呕吐。用小半夏汤,是为了止呕;加茯苓,是因为饮水过多而导致呕吐,所以兼以利水。
【集注】魏荔彤说:水停聚在心下,阻隔正气,不能化生津液上达胸咽,所以会口渴;口渴必然会饮水,水液增多后就更加肆意上逆,所以先口渴而后必然呕吐。这属于水饮病,应当治疗水饮,不能将其当作消渴病来治疗口渴。治疗水饮用辛燥之药,治疗消渴必然用寒润之药,二者大不相同,怎么能不明确其属于何种病症就胡乱治疗呢?尤怡说:先口渴后呕吐的,原本没有呕吐的病症,是因为口渴而饮水,水饮过多不能下行反而上逆,所以说这属于水饮病。小半夏汤能止呕降逆,加茯苓能祛除停聚的水饮。
小半夏加茯苓汤方
半夏(一升)、生姜(半斤)、茯苓(三两)
以上三味药,用水七升,煮取一升五合,分两次温服。
呕吐的病人本来应该口渴,口渴说明病情将要缓解,现在反而不口渴,这是因为心下有支饮的缘故,用小半夏汤治疗。
【注释】水饮病人口渴,是因为水液停聚,气机不能运化生成津液而导致口渴;呕吐的病人口渴,是因为呕吐使胃中津液干燥受损而导致口渴,所以说呕吐的病人本来应该口渴。先呕吐后口渴的,应当少量地给病人饮水,以调和胃气、滋生津液,这表明病情将要缓解;如果呕吐之后反而不口渴,这必然是因为心下平素就有支饮的缘故。只用小半夏汤止呕,而不加茯苓,是因为不口渴,没有新的水饮停聚,而且呕吐之后已经损伤了津液,不能再利水,以免进一步耗竭津液。
【集注】李彣说:这里专门论述呕吐的治疗,说呕吐的病人口渴,是病情将要缓解的表现,因为胃气恢复而津液生成。如果心下平素就有支饮,胃就不会干燥,自然不会口渴,而是水饮泛溢导致呕吐。半夏、生姜性温能调和胃气,味辛能发散上逆之气,是治疗呕吐的圣药。
小半夏汤方
半夏(一升)、生姜(半斤)
以上两味药,用水七升,煮取一升半,分两次温服。
【集解】沈明宗说:这是治疗支饮上溢导致呕吐的方剂。凡是呕吐必然会损伤津液,本应口渴,所以说呕吐的病人本来应该口渴,口渴说明病邪随着呕吐而去除,称为病情将要缓解。如果心下有支饮,停聚在胸膈导致不燥,所以呕吐而不口渴,就应当治疗水饮,因此用生姜发散邪气,半夏涤除水饮,呕吐自然就会停止。
突然发生呕吐,心下部位痞塞不适,胸膈之间有水饮,伴有头目眩晕、心悸的,用半夏加茯苓汤治疗。
【注释】突然呕吐,即便不口渴但心下部位痞塞,这是胸膈间有水饮凝结。头目眩晕,是因为水饮阻滞阳气不能上升;心悸,是因为水饮向上侵犯心脏。即便不口渴,没有新的水饮摄入,但平时水饮内盛是可以知晓的,那么就不必顾虑津液受损,也一定要加茯苓来利水,这样水饮凝结就可以散开,阻滞也能够畅通。
【集注】赵良说:心下痞塞,胸膈间有水饮,出现头目眩晕、心悸,阳气必定不能宣散。经典说:用辛味药来发散。半夏、生姜都味辛,《本草》记载半夏可治疗膈上痰饮。心下坚硬、呕吐气逆、头目眩晕的情况,也是上焦阳气虚弱,不能升发,所以半夏、生姜一同治疗。心悸是心脏受到水饮侵犯,并非半夏能单独治疗,必须加茯苓利水,使上逆的水饮下行,安定心神,心神安定则心悸痊愈。
尤怡说:水饮之气上逆于胃就会呕吐,阻滞于气机就会心下痞塞,侵犯心脏就会心悸,蒙蔽阳气就会头目眩晕,半夏、生姜能止呕降逆,加茯苓能去除水饮。
半夏加茯苓汤方(见前文)
假如病人脐下出现悸动,吐出涎沫并且头目巅顶部位眩晕,这是水饮为患,用五苓散治疗。
【按语】“瘦人”的“瘦”字,应当是“病”字;“癫眩”的“癫”字,应当是“巅”字,“巅”指头部,这样文义才连贯,这是传抄过程中的错误。
【注释】悸动,是指有筑筑然跳动的病症。上一条说心下有悸动,是水饮停聚于心下所致;这一条说脐下有悸动,是水饮停聚在脐下所致。如果将要发作奔豚病,属于阳虚,应当用茯苓桂枝甘草大枣汤治疗;现在吐出涎沫,是水饮上逆于胃,头目巅顶眩晕,是水饮阻滞阳气,属于水饮盛,所以用五苓散治疗。
五苓散方
泽泻(一两一分)、猪苓(三分,去皮)、茯苓(三分)、白术(三分)、桂(二分,去皮)
以上五味药,研为细末,用米汤送服一方寸匕,一日服三次,多饮用温水,出汗后病就会痊愈。
气短且体内有轻微水饮,应当通过利小便的方式来治疗,可用苓桂术甘汤,也可以用肾气丸治疗。
【注释】水饮停聚于心下,严重的会出现心悸,其治疗方法已经阐明。轻微的会出现气短,治疗方法有两种:因气虚导致的气短,是气息微弱不能深长呼吸而气短;因轻微水饮导致的气短,是水饮停聚阻碍呼吸而气短。如果呼气气短,是心肺的阳气受到阻碍,用苓桂术甘汤来通阳气,阳气通畅则膀胱的窍道通利。如果吸气气短,是肝肾的阴气受到阻碍,用肾气丸来通阴气,阴气通畅则小便的关窍开启。所以说:苓桂术甘汤可治疗,肾气丸也可治疗。
茯苓桂枝白术甘草汤方
茯苓(四两)、桂枝、白术(各三两)、甘草(二两)
以上四味药,用水六升,煮取三升,分三次温服,小便就会通利。
肾气丸方(见妇人杂病篇中)
【集解】尤怡说:水饮,是水液代谢失常的病症。治疗水病必定要通过利小便的方式;苓桂术甘汤补益脾土之气来行水,肾气丸温补肾阳之气来行水,虽然二者主治的侧重点不同,但利小便的目的是一致的。
如果心下有留饮,患者背部会有手掌大小的区域感觉寒冷。留饮的患者,胁下疼痛牵引至缺盆部位,咳嗽时疼痛会加剧。胸中有留饮,患者会气短且气喘(此处“渴”字应为“喘”字),四肢关节疼痛。脉象沉的,提示体内有留饮。
【按语】此条在古本中,“四肢历节痛”之后有“脉沉者有留饮”一句,应当另作一条,才符合论述脉象的含义。“短气而渴”的“渴”字,应为“喘”字,“四肢”之前应当有缺漏文字,这些都是传抄错误。
【注释】水饮初起,如果用小半夏汤加茯苓、五苓散、肾气丸等药物治疗就能痊愈,说明是轻微病邪。如果病邪强盛而不能去除,留于心上就会阻滞心阳,必然背部寒冷;留于胁下就会妨碍肝气,必然胁下疼痛牵引至缺盆,咳嗽时疼痛加剧;留于胸中就会壅塞肺气,必然气短而气喘;留于身体就会阻塞经络,必然四肢关节疼痛。由此推断,留于脾则腹部肿胀、身体沉重,留于肾则阴囊、足部和小腿肿胀,这是必然的道理。
膈上有痰饮之病,表现为胸满、气喘、咳嗽、吐痰,发作时伴有寒热,背痛、腰疼,眼泪自行流出,患者身体剧烈颤抖,这必定是有伏饮。
【注释】伤于水饮的病症,水饮停留而不消散,叫做留饮;潜伏于体内难以攻除,叫做伏饮。伏饮,是指水饮留于膈上,潜伏不出,发作有一定时间规律。也就是现在所说的,有时遇到秋寒,有时感受春风,发作时就必然气喘、胸满、咳嗽、吐痰,痰盛且伴有寒热,背痛、腰疼,咳嗽剧烈时眼泪会自行流出,气喘严重时身体会剧烈颤抖,即世俗所说的吼喘病。
【集注】程林说:痰饮留于膈上,就会使人气喘、咳嗽、吐痰;发作于体表,就会使人出现寒热,背痛、腰疼;咳嗽剧烈时肺叶上举,眼泪就会流出;气喘严重时肩膀耸动,身体就会剧烈颤抖。如此严重的症状,必定是有伏饮。
脉象浮而细滑,提示伤于水饮。
【注释】凡是水饮病症,脉象呈现浮而细滑的,是痰饮初起,此时水邪尚未深入的脉象表现。
【集注】李彣说:水饮之脉正常应当沉,现在脉象浮,是因为水饮在肺。
脉象沉,提示体内有留饮。
【按语】此条原本在“四肢历节痛”之后,现在分开在此处。
【注释】凡是水饮病症,脉象呈现沉象的,是留饮,提示水邪将要深入的脉象表现。
【集注】程林说:脉象出现各种沉象,应当考虑体内有水饮,所以脉象沉提示有水饮。
李彣说:经典记载:沉脉,主水邪蓄积。
患者脉象伏,想要自行下利,下利后反而感觉畅快,虽然下利,但心下仍然持续坚硬胀满,这是留饮想要排出的缘故,用甘遂半夏汤治疗。
【按语】“此为留饮欲去故也”这句话,应当在“利反快”之后,必定是传抄错误。
【注释】凡是水饮病症,脉象呈现伏象的,是伏饮,提示水邪已经深入的脉象表现。凡是患有水饮病的人,想要自行下利,下利后感觉通畅畅快,这是体内留饮想要自行排出而痊愈的缘故。如果虽然下利,但下利后并不畅快,心下仍然持续坚硬胀满,这是留饮盘结在体内,不想排出,此时适宜用甘遂半夏汤攻下。方中反佐甘草以激发药力,目的是使药力所向无前,即使是潜伏难攻的水饮凝结,也没有不能攻破的;因为患者自行下利,所以又佐以芍药来约束药力,防止药力太过,在病邪去除后仍持续攻伐不止。
甘遂半夏汤方
甘遂(大个的,三枚)、半夏(十二枚,用水一升,煮取半升,去掉药渣)、芍药(五枚)、甘草(手指大小一枚,炙制)
以上四味药,用水二升,煮取半升,去掉药渣,加入蜂蜜半升,与药汁混合后煎取八合,一次服完。
【集解】程林说:留滞的水饮要使其通行,所以用甘遂来攻决水饮;凝结的痰饮要使其消散,所以用半夏来消散痰饮。甘遂的药性直达病所,担心它过于峻猛行水,所以用甘草、白蜜的甘缓来缓和药力,用芍药的酸味来收敛药力。虽然甘草与甘遂相反,但实际上却能相互促进药效,这就是利用酸收甘缓来约束药力的方法。《灵枢经》说:约束方剂就如同约束口袋。大概就是这个意思吧!尤怡说:甘草与甘遂相反,却一同使用,是希望它们能相互激发,使留饮迅速全部去除,这是因为相互激发而相成。芍药、白蜜不仅能安和中焦,也能缓解药物毒性。