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越婢汤

主治风水之症,症见厌恶吹风,全身都出现肿胀,脉象浮,口不渴,持续自汗出,没有高热。还可治疗里水之症,表现为全身及面目发黄、肿胀,脉象沉,小便不利,因而导致水肿病。假如小便自然通利,这是津液耗损,所以会出现口渴的症状,此时也宜用越婢加术汤。

药物组成:麻黄(六两)、石膏(半斤)、生姜(三两,切片)、大枣(十五枚,擘开)、甘草(一两)。

若厌恶吹风症状明显,加一枚炮附子。

将以上五味药,加入六升水,先煮麻黄,撇去浮沫,再加入其他药物,煮取三升药液,分三次服用。

【集注】喻昌说:越婢汤,是在不明显发汗之中微微发表的方剂,大体上是取其通调营卫的作用。麻黄、石膏这两味药,一为甘热,一为甘寒,合用之后,脾脏偏于阴寒就用甘热之药来调和,胃腑偏于阳热就用甘寒之药来调和。乃至风热这种阳邪,水寒这种阴邪,凡是与中土不协调的,都能够使用越婢汤,这是为什么呢?因为中土不协调,水谷就不能化生其精微强悍之气来充实营卫。营卫虚弱,那么无论寒邪还是热邪,都能够壅塞在营卫运行的通道,从而导致表里不通畅。所以在表的风水之证要用它,在里的水肿伴有口渴且小便自然通利的情况,也一定要用它,无非是希望它不要损害中土。不损害中土,自然就能够在疾病刚刚萌发时消除隐患。

赵良说:五脏各自有其阴阳属性,唯独脾胃居于中间而与阴阳两方面都相关联。所以土气不只是形成四季之气,土气也是顺应东南西北四方之后才得以形成,并非仅仅由火所生。于是四方有水寒这种阴邪,就会应于脾脏;风热这种阳邪,就会应于胃腑,饮食五味的寒热,凡是进入脾胃的也是如此。一旦有所干扰,就会导致脾气不调和,胃气不清净,水谷也就不能化生精微物质来运行营卫,充实阴阳。甘味,是土的本味,所以脾气不调和时,用甘热之药来调和;胃气不清净时,用甘寒之药来清理。麻黄味甘性热,走行于手足太阴经,连及皮肤,在三阴经中运行气机,以祛除阴寒之邪;石膏味甘性寒,走行于手足阳明经,到达肌肉,在三阳经中运行气机,以祛除风热之邪。既利用它们的甘味进入中土,利用寒、热之性来调和阴阳,利用其善于走行的特性来发散脾气,再用甘草调和中焦、缓和急迫。麻黄与石膏两药相互协同而发挥功效。大枣味甘,能补脾中的血液;生姜味辛,可增益胃中的气。厌恶吹风是因为阳虚,所以加附子来补阳。对于风水之证,则加白术,以发散皮肤间的风水之气,生发水谷精微来宣通营卫,白术与麻黄、石膏相互为用,引导药物进入中土。越婢汤这个名称,不也很恰当吗?

【按语】喻昌的论述明晰透彻,赵良的说法,能够详细剖析其中的道理,启发后学,所以将二者都记录下来。

麻黄杏仁甘草石膏汤

主治温热之邪在体内发作,导致表里都出现热象,症状表现为头痛、身体疼痛,不恶寒反而恶热,无汗且气喘,极度烦躁、口渴,脉象无论寸关尺(阴阳)都呈浮象,使用本方可以发汗并清泻火热。若脉象浮弱、沉紧、沉细,且有恶寒、自汗出而口不渴的症状,则禁止使用。

药物组成:麻黄(四两,去除芦节)、杏仁(五十枚,去皮尖)、甘草(二两,炙制)、石膏(半斤,打碎,用棉包裹)。

将以上四味药,加入七升水,先煮麻黄,煮至水减少二升,撇去上面的浮沫,再加入其他药物,煮取二升药液,滤去药渣,每次温服一升。

【集注】柯琴说:石膏是清泻火热的重要药物,青龙汤、白虎汤都依靠它来发挥功效,然而使用不当,反而会招来灾祸。所以在青龙汤中,因为患者无汗且烦躁,借助生姜、桂枝来宣发卫分的阳气;在白虎汤中,由于患者有汗且烦渴,需要粳米来保存胃中的津液。而在本方中,只有热象没有寒象,所以不用生姜、桂枝;气喘的原因不在胃而在肺,所以不需要粳米。其用意重在保存阴液,不必担忧会导致阳气外亡,因此在麻黄汤的基础上去掉桂枝的监制作用,取用麻黄的专一开泄之性、杏仁的降气之功、甘草的调和之力,加倍使用大寒的石膏,以清除内外的实热,这样就能使周身微微汗出,内外的烦热与气喘症状也都能消除。

麻黄附子细辛汤

主治少阴病,刚开始得病时,反而出现发热,脉象沉,得病二三日还没有里证的情况。

药物组成:麻黄(一两)、附子(一枚,炮制)、细辛(二两) 。

如果发热轻微,就用甘草替换细辛,轻微发汗。

将以上三味药,加入一斗水,先煮麻黄,煮至水减少二升,撇去浮沫,再加入其他药物,煮取三升药液,滤去药渣,每次温服一升,一日服三次。

【集注】柯琴说:少阴经主里,正常情况下不应有表证;病发于阴经,应该有表寒症状。如今少阴经刚开始受到寒邪侵袭,却反而发热,这表明既有少阴经的里证,又兼有太阳经的表证。太阳经表证,脉象应该不沉,现在脉象沉,说明有太阳经的症状,却出现了少阴经的脉象。所以身体虽然发热,但脉象却是沉的。因此,太阳病脉象反而沉时,就要用四逆汤来急救其里;而这里少阴病表反而发热,便在解表方剂中加入附子,以预先巩固其里。发热无汗,太阳经表邪不得不解,脉沉表明病在里,少阴经的枢机又不得不固护。倘若只用麻黄开泄腠理,细辛发散浮热,而没有附子来固护元阳,那么少阴经的津液就会外泄,太阳经的微弱阳气就会外亡,离生机就越来越远了。只有附子与麻黄并用,寒邪虽然得以消散,而阳气不会亡失;这种里病涉及表,脉象沉而应当发汗的情况,与病在表脉象浮而发汗的情况截然不同。如果表热轻微,那么受寒也较轻,所以用甘草替换细辛,轻微发汗,用甘味药缓和药力,与用辛味药发散药力,又稍有区别了。

桂枝加附子汤

患太阳病,发汗后,导致汗漏持续不止,患者恶风,小便困难,四肢轻微拘急,难以屈伸,可用该方治疗。

方剂组成:在桂枝汤的基础上加附子一枚(炮制,去掉外皮,劈成八片)。

煎煮和服用方法与桂枝汤相同,不需要喝稀粥。

【集注】柯琴说:发汗太过,阳气失去制约而汗出不止。大量出汗导致阳气损耗,体表毛孔不能闭合,风邪趁机侵入,所以又恶风;津液向外流失,无法滋润下焦,所以小便困难。四肢是诸阳之本;阳气能柔和地滋养筋脉,若开合失司,风寒之邪乘虚而入,就会导致筋脉拘急,从而屈伸不利。这个方剂在桂枝汤中加入附子,可大力补充表阳;表阳固密,汗漏就会自行停止,恶风症状也会自然消失。汗止后津液恢复,小便就会通畅,四肢也会恢复柔和。汗漏不止与大汗出情况类似,但变化形成的病症却不同。服用桂枝汤或麻黄汤后,若大汗出且极度烦渴,这是阳邪陷入里,急需救阴,所以用白虎加人参汤。服用桂枝汤或麻黄汤后,大汗出且汗漏不止,这是阳气亡失于外,急需救阳,所以用桂枝加附子汤。要知道使用发汗方剂时,用桂枝不当,阳邪陷入里的情况较为多见;用麻黄不当,阳气亡失于外的情况较为多见。因为桂枝汤中有芍药而无麻黄,所以即使大汗出,体表毛孔还能自行闭合,一般不至于使阳气亡失于外。

芍药甘草附子汤

发汗后病症解除,却反而出现恶寒的情况,这是因为体虚的缘故,宜用这个方剂治疗。

药物组成:芍药(三两)、甘草(二两,炙制)、附子(一枚,炮制,去掉外皮,劈成八片)。

将以上三味药,加入五升水,煮取一升五合药液,滤去药渣,分多次温服。

【集注】柯琴说:发汗后病症解除,却反而恶寒,而且比未发汗时更为严重,由此可知阳气虚弱。太阳经与少阴经互为表里,太阳经患病,根源往往是少阴经虚弱,不能藏纳精气,从而无法为阳气镇守于内。如今恶寒反而出现在发汗病解之后,说明寒邪已经随着汗出而解除,此时是太阳经阳气虚弱,不能卫护肌表,无法为阴气行使在外的功能,阳气亡失的征兆已在此显现。若此时仍用桂枝汤解表,不但不能扶助阳气,反而会导致阳气进一步亡失。所以用芍药收敛少阴经的精气,甘草缓和阴邪向上逆行,附子补充肾中阳气,只要使肾中的元阳归位,那么肌表因虚阳不足导致的恶寒症状自然就会解除。

桂枝甘草汤

主治因发汗过多,患者双手交叉按压在心前区,自觉心下悸动,且希望有人按压的病症。

药物组成:桂枝(四两)、甘草(二两,炙制)。

将以上两味药,加入三升水,煮取一升药液,一次性服下。

【集注】柯琴说:发汗过多,会使心液亏虚,中气虚弱,所以出现心悸。患者双手交叉按压在心前区,表明通过外部的按压能有所护卫,按压后内心会觉得有所依靠,从这般难以忍受的状态,一望便知其身体虚弱。桂枝原本是作用于营分的药物,与麻黄配伍,能使营气向外发散而发汗,这是因其辛味;与芍药配伍,可收敛营气从而止汗,这是因其酸味;与甘草配伍,则能补中气并滋养血液,这是因其甘味。因此,在这个方剂中以桂枝为君药,单独用甘草作为辅佐,来补充阳气、化生心液。甘温和缓之药相互配伍,使气血调和,心悸自然得以平复。不需要使用附子,是因为虽然出汗多,但还不至于阳气亡失。不需要使用芍药,是因为汗已经止住,而嫌芍药的收敛阴气作用在此处不合宜。

桂枝加芍药加大黄汤

原本是太阳病,医生反而用攻下之法,之后出现腹部胀满,时而疼痛的症状,这属于太阴经病症,宜用桂枝加芍药汤治疗。若腹部疼痛剧烈且大便干结等实证表现明显,宜用桂枝加大黄汤治疗。

桂枝加芍药汤方

在桂枝汤的药方里,再额外添加三两芍药,加上先前的芍药,总共达到六两,其余的都依照桂枝汤的煎服方法。

桂枝加大黄汤方

在桂枝加芍药汤的药方中,再额外加入一两大黄。

【集注】柯琴说:腹痛是太阴经和阳明经病症都可能出现的症状,然而部位虽相同但病机不同。太阴经主运化排出,太阴经患病时,水谷糟粕的排出就不顺畅,所以腹部胀满且时而疼痛;阳明经主收纳,阳明经患病时,水谷糟粕干燥而不能下行,所以腹部胀满、大便干结且疼痛剧烈;腹部胀满、大便干结且疼痛剧烈是阳明经病症,并非太阴经病症。仲景因为表证还没有解除,阳邪已经陷入太阴经,所以加倍使用芍药来补益脾脏、调和中焦,从而消除腹部胀满、时而疼痛的症状,这是运用滋养阴液来调和阳气的方法。如果表邪未解,而阳邪陷入阳明经,就加入大黄来滋润肠胃、通导郁结,从而消除腹部胀满、大便干结且疼痛剧烈的症状,这是表里双解的方法。凡是错误地使用攻下之法必然会损伤胃气,胃气虚弱则阳邪侵犯阴分,所以病症转属太阴经;胃液干涸则两阳相互搏击,所以病症转属阳明经。转属太阴经则腹部胀满、时而疼痛但不坚实,这是因为阴分虚弱;转属阳明经则腹部胀满、大便干结且疼痛剧烈,这是因为阳分坚实。腹部胀满且时而疼痛,是将要腹泻的征兆,腹部胀满、大便干结且疼痛剧烈,是肠中有燥屎的征象。所以加倍使用芍药,稍微改变建中汤的方剂,少量加入大黄,略微显示出调胃的方剂。

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